市民の皆さんへ
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≪介護保険送付先変更届≫
届出書に御記入後、届出される方の身分証の写しを同封の上、送付してください。
◎ 介護保険送付先変更届（WORD45KB)（記載例(WORD48KB)）
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≪各種申請書、届出書など≫
◎ 介護保険［要介護認定・要支援認定］申請書（WORD65KB）
◎ 介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF15KB）（記載例（PDF144KB））
◎ 介護保険負担限度額認定申請書（PDF98KB）（記載例（PDF16KB））
◎ 介護給付費取下依頼書（PDF14KB）（記載例（PDF15KB））
◎ 介護保険被保険者証等（再）交付申請書（PDF16KB）（記載例（PDF19KB）)
◎ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書・償還払い用（PDF22KB）（記載例（PDF144KB））
◎ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書・受領委任払い用（PDF176KB）（記載例（PDF25KB））
以下、住宅改修費支給申請関連書式
○ 住宅改修が必要な理由書１（PDF20KB）・理由書２（PDF102KB）
○ 承諾書１（賃貸）（PDF16KB） 承諾書２（家族）（PDF10KB）
○ 業務概要等（変更）届出書（受領委任払用）（PDF15KB）
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≪軽度者にかかる指定居宅（介護予防）福祉用具貸与関連書式≫
◎ 軽度者にかかる指定居宅（介護予防）福祉用具貸与について ［算定の可否基準］（PDF148KB）
◎ 軽度者にかかる指定居宅（介護予防）福祉用具貸与について ［チェックシート］（PDF239KB）
◎ 軽度者にかかる指定居宅（介護予防）福祉用具貸与 ［例外給付確認書］（提出書類）（PDF246KB）
〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町９番１号 南附属庁舎１階
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