市民病院の検査予約票を別の患者に誤交付
平成20年10月16日
平塚市
担当 平塚市民病院 医事課 医事担当
電話 0463-32-0015 内線2137
市民病院の検査予約票を別の患者に誤交付
平塚市民病院の看護師が、退院する患者様の家族に転院に伴う必要書類を渡す際、別の入院患者様の「内視鏡検査予約票兼問診票」を誤って交付するミスが発生していたことが判明しました。書類には患者氏名や既往歴などが記載されていました。事故の原因を解明するとともに、再発防止策を講じて個人情報保護の徹底を図ります。
個人情報の内容
患者氏名(平塚市内在住、80歳代男性) 市民病院の患者番号 生年月日 検査日時 既往症の有無等
経過
- 10月14日(火)午後6時ごろ
病棟の看護師が翌日退院(転院)予定の患者様Aの必要書類を準備する際、誤って患者様Bの内視鏡検査予約票兼問診票を混入
- 10月15日(水)午前10時ごろ
患者Aの家族に渡す書類を点検したものの、当該書類の患者氏名は確認せずに交付
- 同日 午後3時ごろ
患者様Aの家族から市民病院に「別の患者の検査予約票兼問診票が混ざっている」と電話連絡が入り誤交付が判明
- 同日 午後4時ごろ
医事課職員が患者様A宅を訪問し、謝罪のうえ当該書類を回収
- 同日 午後5時
患者様Bの主治医が家族に対して書類交付の誤りがあったことを報告し、謝罪
原因
書類の準備時に担当者の思い込みにより別患者の書類が混入。書類を揃えた時点で行うはずの、リーダー(上司)による確認を怠っていました。また、書類を渡す時点でも十分に確認していませんでした。
再発防止策
書類準備の手順を再徹底するとともに、書類交付の際には、すべての書類を指差し、読み上げることで確認するよう改めます。