平塚市民病院の医療事故 示談の専決処分を12月市議会定例会に議案提出

平成21年11月19日

平塚市
担当 平塚市民病院 医事課入院担当 佐藤
電話 0463-32-0015 内線2132
 

平塚市民病院の医療事故
示談の専決処分を12月市議会定例会に議案提出

 
 平塚市は、平塚市民病院で平成21年2月に発生した誤嚥による死亡事故について、患者遺族と示談が成立し、市長の専決処分により示談金の支払いをしました。この事案について、12月市議会定例会に議案提出します。
 
示談の相手方 茅ヶ崎市内在住、男性(71歳、死亡患者の弟)ほか4名
 
賠償の金額 100万円
 

賠償の理由  

 平成21年2月15日、平塚市民病院に入院中の患者が朝食を摂った際、副食の野菜を喉に詰まらせて呼吸困難に陥り、死亡しました。
 この事故は、病院及び給食業務の受託者株式会社グリーンハウスが提供した給食の副食が刻み食ではなかったことが原因であるため、平塚市が相手方の損害を賠償します。 
 なお、示談金は市が連帯して一括で支払い、株式会社グリーンハウスの賠償分(60万円)は、株式会社グリーンハウスが平塚市に支払います。
 

事故概要

患者 女性 79歳 平塚市在住
入院日 平成21年2月14日(平塚市内の病院から転院)
発生日時 平成21年2月15日午前8時40分ごろ
発生場所 平塚市民病院整形外科病棟 個室
 

事故経緯 

 朝食の主食を完食後、残った副食(キャベツ、ニンジン)を食べようとした際に誤嚥し、ベッド上でうなだれて嘔吐した患者を看護師が発見した。吸引や心肺蘇生措置を繰り返したものの回復せず、死亡確認(9時42分)
 

事故の原因

 「常食」から「軟食」、「エネルギーコントロール食」への変更に伴う連絡不足
  看護師等が午後4時以降に翌日の食事内容を変更した場合は、必ず栄養科に電話連絡するルールになっていたが、前日午後6時ごろに変更した際、この手続きを省略した。

 食事箋に記載された「主食全粥、刻み」との指示の確認不足
  オーダー内容が印字される食事箋には正しく記載されていたものの、食事を準備する際に受託業者の管理栄養士が確認を怠り、「全粥、刻みではない」形態を出した。