平塚市民病院の医療事故に係る職員の書類送検

平成22年1月15日

平塚市
担当 平塚市民病院 医事課 小林 
電話 0463-32-0015 内線2130
 

平塚市民病院の医療事故に係る職員の書類送検

 
 平塚市民病院で平成21年2月に発生した誤嚥による死亡事故について、看護師と栄養士の2名が書類送検されました。
 

事故概要

患者    女性 79歳 平塚市在住
入院日  平成21年2月14日(平塚市内の病院から転院)
発生日時 平成21年2月15日午前8時40分ごろ
発生場所 平塚市民病院整形外科病棟 個室
事故経緯 朝食の主食を完食後、残った副食(キャベツ、ニンジン)を食べようとした際に誤嚥し、ベッド上でうなだれて嘔吐した患者を看護師が発見した。
吸引や心肺蘇生措置を繰り返したものの回復せず、死亡確認(9時42分)
 

事故の原因

 「常食」から「軟食」、「エネルギーコントロール食」への変更に伴う連絡不足
  看護師等が午後4時以降に翌日の食事内容を変更した場合は、必ず栄養科に電話連絡するルールになっていたが、前日午後6時ごろに変更した際、この手続きを省略した。
 食事箋に記載された「主食全粥、刻み」との指示の確認不足
  オーダー内容が印字される食事箋には正しく記載されていたものの、食事を準備する際に受託業者の管理栄養士が確認を怠り、「全粥、刻みではない」形態を出した。
 

その後の経過

 平成21年2月15日 警察へ通報
 平成21年2月17日 報道発表
 平成21年9月28日 遺族と示談成立(総額100万円)
 平成22年1月15日 看護師と栄養士の2名が書類送検 

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