平成17年度平塚市民病院医療事故等の公表
平成18年6月9日
平塚市民病院
担当 医療安全管理室 福山
電話 0463-32-0015 内線5196
平成17年度平塚市民病院医療事故等の公表
主旨
平塚市民病院(平塚市南原1-19-1、病院長 石山 直巳)では医療の透明性を高め、患者の知る権利に応えるため、平成17年度の医療事故等について公表します。公表基準は別紙参照。
公表の内容
平成17年度の市民病院におけるアクシデントとインシデントの報告数、並びに代表的事例の概要を報道機関、平塚市民病院ホームページ(平成18年6月12日から)を通じて公表する。
レベル |
4~6月 |
7~9月 |
10~12月 |
1~3月 |
合計 |
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0 |
7 |
6 |
9 |
13 |
35 |
1 |
34 |
35 |
46 |
47 |
162 |
2 |
7 |
10 |
4 |
0 |
21 |
3 |
8 |
2 |
2 |
0 |
12 |
4 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
5 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
事故分類 |
概要(上段は代表的事例、下段は再発防止策等) |
---|---|
レベル2 |
採血時、感染症の患者様の注射針を誤ってさす。 |
【再発防止策等】ルールに従いリキャップはしないよう、個別指導を行った。 |
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保守点検の際に圧縮空気と笑気のコネクターを誤って装着した結果、圧縮空気と笑気が入れ替わり、冠動脈バイパス術術後、覚醒が遅延した。 |
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【再発防止策等】職員に対し、配管点検整備後の確認の手順について、教育・訓練を行った。また、業者へも作業終了時の最終確認の強化を依頼。 |
|
レベル3 |
トイレへ行こうとし転倒。頭を打ち頭蓋骨骨折。保存療法で回復。 |
【再発防止策等】個別的看護を充実・強化していくこととした。また、転倒時の衝撃を緩和するため、ヘッドギアなどの補助用具の使用を検討している。 |
|
レベル4 |
白内障術後眼内炎を起こし、救急外来受診されるも診療開始までに時間を要した。硝子体手術をおこなったが、治癒せず失明に至った。 |
【再発防止策等】救急外来の対応を改正した。臨床上稀ではあるが、起こり得る合併症の貴重な経験として、今後更に慎重に診察にあたることとした。 |
レベル |
種別 |
概要(上段は代表的事例、下段は再発防止策等) |
---|---|---|
レベル0~ |
注射 |
点滴の指示を見落とし、遅れて与薬した。 |
【再発防止策等】指示出し・指示受けの手順を確認し、徹底することとした。マニュアルを改訂した。 |
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内服 |
患者様の名前を呼んで確認したが、間違えて与薬。経過観察した。 |
|
【再発防止策等】患者確認の徹底をはかるため、患者確認バンドの導入を検討している。 |
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ドレーン等の管理 |
患者様が経管栄養の管を抜いてしまった。 |
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【再発防止策等】患者様の病状等に合わせ、固定方法を検討する。 |
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転倒・転落 |
リハビリ中の患者様。車椅子に移ろうとして尻餅をついた。 |
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【再発防止策等】転倒・転落危険度別予防策を実施しているが、個別的看護を充実・強化していくこととした。 |
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検査 |
指示を見落とし検査ができず、後日来院してもらった。 |
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【再発防止策等】検査実施までの手順を確認し指導した。患者様にも検査の説明を十分に行い、協力を得ることとした。 |
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その他 |
乳製品アレルギーの方に脱脂粉乳入りの食品を出してしまったが、病棟で気づき食品を交換した。 |
|
【再発防止策等】原材料の調査、食品のマスター登録の見直しを行った。アレルギー患者の盛り付け方法を変更した。 |
公表の基準など
本院では、「医療事故等のレベル」並びに「医療事故の公表基準」を平成17年4月に下記のように規定しましたので、これに基づいて公表します。
区分 |
レベル |
内容 |
---|---|---|
インシデント |
レベル 0 |
間違ったことが発生したが、患者には実施されなかった場合 |
レベル 1 |
間違ったことを実施したが、患者には変化が生じなかった場合 |
|
アクシデント |
レベル 2 |
事故により、患者に何らかの影響を与えた可能性があり、観察の強化や検査の必要性が生じた場合 |
レベル 3 |
事故により、患者に何らかの変化が生じ、治療・検査の必要性が生じた場合 |
|
レベル 4 |
事故により、生活に影響する高度の後遺症が残る可能性が生じた場合 |
|
レベル 5 |
事故が死因となった場合 |
レベル |
医療過誤 |
過失のない医療事故 |
---|---|---|
レベル 0 |
一括公表 |
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レベル 1 |
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レベル 2 |
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レベル 3 |
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レベル 4 |
個別公表 |
一括公表 ※ |
レベル 5 |
個別公表 |
※ レベル 4のうち過失のない医療事故については、一括公表とし、個々の事案ごとには公表しないが、社会的影響を考慮のうえ、必要があれば個別公表もありうる。