第３号様式（第１０条の２関係）
屋外広告物安全点検報告書

年　　月　　日　
　　（提出先）
　　　平塚市長
報告者　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　（　　）　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
　広告物又は掲出物件を点検し、確認したので、平塚市屋外広告物条例第１５条の２第３項の規定に基づき報告します。	
対象物件	表示又は設置の場所	平塚市	
	広告物等の種類	別紙のとおり	
	当初設置年月日	　　　　　年　　月　　日　　　（　　　年経過）	
	許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
点検	点検実施者	〒
住所
氏名
電話番号　　　　（　　）	
	点検実施者の資格		
	点検年月日	　　　　　年　　月　　日	
	点検の内容	別紙のとおり	
補修	補修実施者	〒
住所
氏名
電話番号　　　　（　　）	
	補修年月日	　　　　　年　　月　　日	
	補修物件		
	補修の内容		
備考
１　当該広告物を表示し、又は掲出物件を設置している者が報告してください。
２　当初設置年月日が不明の場合は、当初の許可年月日を記入してください。
３　補修を行った際は、補修物件の欄に屋外広告物表示等許可申請書（別紙）と同じ番号を記載してくださ
い。
４　「別紙」は、広告物又は掲出物件ごとに作成してください。
５　点検実施者が平塚市屋外広告物条例施行規則第１０条の２第２項各号のいずれかに該当する者である場合には、そのことを証する書類又はその写しを添付してください。
６　平塚市屋外広告物条例施行規則第１１条に定める基準に該当する広告物又は掲出物件である場合にあっては、特定屋外広告物安全管理者が点検を実施したものに限ります。

別紙
番号		広告物等の種類		
表示の内容		
点検箇所	点検項目	点検結果	改善の概要	
基礎部・
上部構造	１　上部構造全体の傾斜又はぐらつき	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
	２　基礎のひび割れ、支柱と根巻き
との隙間又は支柱のぐらつき	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
	３　鉄骨のさび発生又は塗装の老朽化	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
支持部	１　鉄骨接合部（溶接部・プレート）の変形、腐食又は隙間	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
	２　鉄骨接合部（ボルト・ナット・
ビス）の緩み又は欠落	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
取付部	１　アンカーボルト・取付部プレートの変形又は腐食	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
	２　溶接部の劣化、充填材の劣化等	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
	３　取付対象部（柱・壁・スラブ）・取付部周辺の異常	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
広告板	１　表示面板・切り文字等の変形、
腐食、破損又はビス等の欠落	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
	２　側板・表示面板押さえの変形、
腐食、破損、ねじれ又は欠損	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
	３　広告板底部の腐食又は水抜き孔の詰まり	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
照明装置	１　照明装置の不点灯又は不発光	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
	２　照明装置の取付部の変形、破損、さび又は漏水	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
	３　周辺機器の劣化又は破損	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
その他	１　付属部材の腐食又は破損	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
	２　避雷針の腐食又は損傷	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
	３　その他点検した事項
　（　　　　　　　　　　　　　　）	Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・無		
備考
１　番号欄は物件ごとに屋外広告物表示等許可申請書（別紙）と同じ番号を記載してください。
２　点検結果は次を参照してＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄ又は無のいずれかを○で囲んでください。　
Ａ：良好　Ｂ：多少の劣化があり経過観察を要する　Ｃ：劣化が進行しているため次回点検時までに補
修を要する　Ｄ：劣化しているため速やかな補修を要する　無：該当する点検箇所又は項目がない
３　広告物の全体が分かる写真及び点検箇所の近接写真を添付してください。