第2号様式(第10条関係)
屋外広告物設置者等変更届
年　　　月　　　日　
(提出先)
平塚市長
届出者　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　)
　　　　　　　　　(法人にあっては､主たる事務所の所在地､名称及び代表者の氏名)

屋外広告物の設置者(管理者・特定屋外広告物安全管理者)を変更したので､平塚市屋外広告物条例第13条の規定により､次のとおり届け出ます｡	
許可年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　第　　　　　号	
広告物の表示内容		
表示・設置場所		
変更年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日　　	
変更事項	設置者	住所
(所在地)	新		
			旧		
		氏名
(名称・代表者の氏名)	新		
			旧		
		電話番号	新		
			旧		
	管理者	住所
(所在地)	新		
			旧		
		氏名
(名称・代表者の氏名)	新		
			旧		
		電話番号	新		
			旧		
	特定屋外広告物安全管理者	住所
(所在地)	新		
			旧		
		氏名	新		
			旧		
		電話番号	新		
			旧		
		資格	新		
			旧		
	変更事由