第２号様式（第４条関係）
　　　　　　　　　　　農業委員申込書	受付番号		
（提出先）
平塚市長	
ふりがな		
氏　名
（応募者）		　　　　　　　　　　　　　　　　　（満　　　歳）	
生年月日	年　　　　月　　　　日　	
住　所	〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　 

電話番号　　　（　　　）　　　　　
携帯番号　　　（　　　）　　　　　	
職　業		認定農業者である場合は□にレ点を記載してください。	□	
経　歴	役職等	該当年度又は在職期間	
農業委員歴	農業委員	年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
その他の経歴等		年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
		年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
		年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
		年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
農業経営の
状況	営農状況（過去の実績を含む。）	営農年数：　　　　　年
市内での営農実績　　□有　　□無
現在、市内で営農を　□している　　□していない	
	営農類型（過去の実績を含む。）	□水稲　□露地野菜　□施設野菜　□果実　□花卉・植木
□酪農・肉牛　□養豚	□養鶏
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※該当する項目には、全てレ点を記載してください。	
		（主要な作物）	
	耕作面積	自作地　　　　　　　アール　　　借　地　　　　　　　アール	
農地利用最適化推進委員への応募	□応募した　□応募していない	
現地調査の方法（移動手段）	□自動車　□バイク　□自転車　□徒歩	
応募の理由	

	

	

遊休農地の発生防止、農業の担い手対策等についての考えをお書きください。	

	

	

※応募の理由等について、それぞれ２００字程度でお書きください。
※申込書に記載された個人情報は、農業委員の選考業務以外の目的に使用することはありません。

応募に関する承諾
　私（応募者）は、農業委員会等に関する法律の目的及び農業委員会が所掌する事務について、その趣旨を理解しています。また、農業委員として月１回の総会へ出席すること及び月数回程度の現場活動等へ参加することを承諾します。さらに、次の各号のいずれの者にも該当しないことを誓約します。
（１）　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
（２）　拘禁刑以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
（３）　平塚市暴力団排除条例（平成２３年条例第９号）第２条に規定する暴力団、暴力団員等又は暴力団経営支配法人等と密接な関係を有している者
応募者の署名 　　　　　　　　　

　　　　　　　氏　名