平成18年度平塚市民病院医療事故等の公表

平成19年6月8日

平塚市民病院
担当 医療安全管理室 福山
電話 0463-32-0015 内線5196

 平成18年度平塚市民病院医療事故等の公表

 

主旨

  平塚市民病院(平塚市南原1-19-1、病院長 石山 直巳)では医療の透明性を高め、患者の知る権利に応えるため、平成18年度の医療事故等について公表します。公表基準は別紙参照。
 

公表の内容

 平成18年度の市民病院におけるアクシデントとインシデントの報告数、並びに代表的事例の概要を報道機関、平塚市民病院ホームページ(平成19年6月11日から)を通じて公表する。
 

 平成18年度医療事故等の報告数 467件
 

  アクシデント28件、インシデント439件
 

平成18年度医療事故等の報告数
レベル 4~6月 7~9月 10~12月 1~3月 合計
0 8 15 7 5 35
1 123 122 84 75 404
2 3 0 6 8 17
3 2 2 1 5 10
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 1 1

 
 

インシデント報告
レベル 種別 概要(上段は代表的事例、下段は再発防止策等)

レベル0~レベル1

439件

 

注射

14.8%

点滴の順序を間違えて、実施する。
【再発防止策等】 注射実施マニュアルを確認し、ルールの遵守を促した。

内服

21.3%

配薬時、食事中であり「後で飲みます」と言われ薬を配膳台の上に置くが、患者さんは飲み忘れた。食後、看護師が服用確認に訪れ、未服用が分かり内服する。

【再発防止策等】 薬の飲み忘れがある患者さんのところには薬を置かない。「後で」と言われたら後で配薬し、服用確認することとした。

ドレーン等の管理

15.0%

外国籍の患者さん。外国語で話されるため、点滴挿入部のかゆみが強いことが看護師に伝わらず、点滴を自己抜去する。
【再発防止策等】 外国語ボランティアを導入した。

転倒・転落

13.9%

サークルベッドでご家族が付き添い食事介助後、手を洗おうと席を立った時に幼児がサークルベッドから転落。
【再発防止策等】 入院時のオリエンテーションで、サークルベットの柵は閉めてから側を離れるようにご家族に説明をしている。また、注意を呼びかけるパンフレットの製作などを検討している。

検査

4.3%

「○○号室の患者さん」の採血を依頼したが、依頼を受けた看護師は「××号室」と思い採血。患者さんを誤認した。

【再発防止策等】 依頼時、検査伝票・検体容器と共に依頼する。また、誤認防止のため、試行期間をおき3月からリストバンドを導入した。

その他

30.7%

滅菌済の収納庫に未滅菌物の機材が混入。
【再発防止策等】 滅菌物と未滅菌物が混入しないよう業者と作業工程の見直しをした。また、滅菌済の物品の見分けたかについて看護師と業者職員に再教育した。

 
 

アクシデント報告

事故分類

概要(上段は代表的事例、下段は再発防止策等)

レベル2

17件

車椅子からベッドへ患者さんを移動させるため、患者さんにベッドに手をついて立ってもらったが、看護師が点滴台を移動させようと眼を離した際に転倒。左頭部打撲し血腫形成するも自然に治癒。
【再発防止策等】患者さんをベッドに臥床させ安全確認後、点滴台などの整理をすることとした。

レベル3

10件

下肢浮腫著明な患者さん。車椅子からベッドへ看護師が1人で移動介助の際、フットレストに患者さんの足が接触し切傷。縫合した。
【再発防止策等】 介助が難しい患者さんはなるべく2人以上で援助することにした。また、浮腫の強い患者さんに対してレッグウォーマーなどで下肢を保護していくこととした。

レベル5

1件

常食の誤嚥による死亡。   

*ご家族様からの同意が得られないため、詳細については情報公開を控える。

 

公表の基準など

本院では、「医療事故等のレベル」並びに「医療事故の公表基準」を平成17年4月に下記のように規定しましたので、これに基づいて公表します。

医療事故等のレベル

区分

レベル

内容

インシデント

レベル 0

間違ったことが発生したが、患者には実施されなかった場合

レベル 1

間違ったことを実施したが、患者には変化が生じなかった場合
アクシデント

レベル 2

事故により、患者に何らかの影響を与えた可能性があり、観察の強化や検査の必要性が生じた場合
レベル 3 事故により、患者に何らかの変化が生じ、治療・検査の必要性が生じた場合

レベル 4

事故により、生活に影響する高度の後遺症が残る可能性が生じた場合

レベル 5

事故が死因となった場合

 
各レベルに対応する公表基準は次のとおりとする。

公表基準
レベル

医療過誤

過失のない医療事故

レベル 0

一括公表

(個々の事案ごとには公表しない)

レベル1

レベル 2
レベル 3

レベル4

個別公表 一括公表 ※
レベル 5

個別公表

※     レベル 4のうち過失のない医療事故については、一括公表とし、個々の事案ごとには公表しないが、社会的影響を考慮のうえ、必要があれば個別公表もありうる。