定期予防接種を平塚市の実施する医療機関以外で受ける場合

　お子さんの受ける定期予防接種を保護者の里帰り出産等の理由で、平塚市の実施する医療機関以外で希望する場合、申請により接種費用を払戻しいたします。
　※必ず事前に申請が必要です。平塚市健康課（0463-55-2111）にご相談ください。　
　　 なお、申請は郵送でもお受付しております。
 

対象者

平塚市に住所を有し、次のいずれかに該当する人

（1）
保護者の里帰り出産や疾病等のため、長期にわたり市外遠方に滞在し、平塚市の実施する医療機関での定期予防接種が困難な人。
※第2子以降の出産で里帰りされる場合、一緒に滞在する兄姉の定期予防接種も対象となります。

（2）
その他市長が認める人
 

対象となる定期予防接種 

　次の予防接種が対象となります。

　・ロタ
　・ヒブ
　・小児用肺炎球菌
　・四種混合
　・五種混合
　・不活化ポリオ
　・BCG
　・MR（麻しん・風しん混合）
　・麻しん（単独）
　・風しん（単独）
　・二種混合
　・日本脳炎
　・ヒトパピローマウイルス感染症
　・水痘(水ぼうそう）
　・B型肝炎

平塚市の予防接種を実施する医療機関以外で定期接種を希望する場合、事前に平塚市健康課（保健センター）へご相談ください。
払戻しできる費用は、平塚市で決めている費用が上限となります。
接種日によっても金額が異なりますので、下記を参照ください。
令和6年度：里帰り予防接種 上限額一覧
令和5年度（接種日が10月～）：里帰り予防接種 上限額一覧
令和5年度（接種日が9月まで）：里帰り予防接種 上限額一覧
電話番号：0463-55-2111（直通）

（1）
予防接種依頼書交付申請書（第1号様式）（PDF：74KB） に必要事項を記入し、平塚市健康課（保健センター）窓口へお持ちください。窓口申請が困難な場合は、平塚市健康課（保健センター）宛に郵送で提出してください。
 平塚市健康課住所：〒254-0082　平塚市東豊田448-3
※必ず事前に申請が必要です。平塚市健康課（保健センター）へご相談ください。
　　
（2）
（1）の申請内容を確認し、交付決定予防接種依頼書（第2号様式）を発行します。
ご指定の送付先へ郵便でお送りしますので、お手元に届くまでに一週間程度の日数をいただきます。（1）の申請書は余裕をもって提出ください。
「交付決定予防接種依頼書」とは…
平塚市民が平塚市の実施医療機関以外で定期接種を受ける際に、その実施責任（万が一予防接種による健康被害があったときの責任の所在）が平塚市にある事を明確にして、滞在先市町村の医療機関へ接種を依頼するための書類です。

（3）
予防接種費用の払戻しをされる場合は、（2）の郵送で同封する予防接種償還金交付申請書兼請求書（第3号様式）に次の書類を添えて、平塚市健康課（保健センター）窓口へ提出してください。
 ※払戻しの申請は、（1）で申請された予防接種を最後に接種した日から1年間できます。

 【添付書類】
　　・接種した医療機関等の領収書の原本（申請した予防接種名がわかるもの）
　　・予診票（市提出用）の原本

（4）
（3）の申請内容確認し、予防接種償還金交付決定通知書（第4号様式）を通知します。
ご指定の送付先へ郵便でお送りしますので、お手元に届くまでに一週間程度の日数をいただきます。

予防接種依頼書交付申請書（第1号様式） （PDF：74KB）

申請書の記入例 （PDF：132KB）

平塚市予防接種に要する費用の償還払いに関する実施要綱（PDF：125KB）