接種証明書（ワクチンパスポート）

ワクチンパスポート（アプリ版）とワクチンパスポート（書面版（コンビニ交付））の発行は
令和6年3月31日をもって終了しました。

 

ワクチン接種証明書（書面）見本


　偽造防止の観点から、証明書には二次元コードが記載されます

（注釈）国内で接種の記録を必要とする場合は、接種時に発行される「予防接種済証」又は「接種記録書」をご利用できます。

手続きの流れ

 　下記の必要書類を窓口又は郵送でご提出ください。

必要書類

• 予防接種証明書発行申請書（Excelファイル40KB）
  予防接種証明書発行申請書（PDFファイル96KB）
• 旅券（パスポート）の写し
  （注釈）有効期限が切れている場合、接種証明書は発行できません。また、渡航前に旅券の更新予定がある場合には、更新した旅券をご提出ください。
  （旅券の更新の際に旅券番号が変更となるため、更新前の旅券で接種証明書を発行した場合、旅券の更新後に再度接種証明書の発行を申請する必要があります。）
• 本人確認書類（有効な健康保険証、資格確認書、運転免許証、マイナンバーカード等）の写し
  （注釈）旅券とは別にご用意ください
• 予防接種済証（接種券に記載）又は接種記録書の写し
  予防接種済証（見本）（JPEGファイル241KB）
  接種記録書（見本）（PDFファイル136KB）
• 返信用封筒+切手
  宛名の記載と必要料金分の切手を貼っていただくようお願いします。
• 委任状（WORDファイル13KB）
  本人以外が申請する場合に必要となります。郵送申請の場合は、受任者の本人確認書類の写しもご用意ください。ただし、未成年者の場合は保護者の申請となるので、委任状は不要です。

郵送受付先

　〒254-0082
　平塚市東豊田448番地3
　平塚市保健センター　平塚市健康課　予防担当　宛

窓口受付先

• 平塚市保健センター平塚市健康課　予防担当
  平塚市東豊田448番地3
  窓口受付時間　平日8時30分から17時00分まで

発行方法・発行時期　

　接種証明書は郵送で送付します。
　発行には接種事実の確認のため、場合によっては1週間ほどお時間をいただくことがあります。
　記入漏れがあった場合は、書類を受理できませんのでご注意ください。