介護保険「主治医意見書作成参考用」問診票

問診票御記入の際の注意点等

  • この問診票は、認定を受ける御本人のことを、御自身や御家族に記入していただくものです。
  • この問診票は、介護保険「主治医意見書」を医師に記入していただくときの参考となります。問診票の記載内容すべてが「主治医意見書」に反映されるとは限りません。
  • この問診票は、介護保険「要介護認定・要支援認定申請書」の「かかりつけ医」欄に記入した医療機関に提出してください。
  • この問診票は、認定を受ける御本人のことをよくわかっていらっしゃる医師には、必ずしも提出しなければならないものではありません。問診票提出の必要性はかかりつけの医師と御相談ください。ただし、次の5つの医療機関の医師に「主治医意見書」を記入してもらう場合には、必ず提出してください。
  1. 平塚共済病院
  2. 平塚市民病院
  3. 済生会平塚病院
  4. 東海大学医学部付属病院(伊勢原市)
  5. 伊勢原協同病院(伊勢原市)

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このページについてのお問い合わせ先

介護保険課

〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町9番1号 本館2階
直通電話:0463-21-8790
ファクス番号:0463-21-9602

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