平成19年度平塚市民病院医療事故等の公表
平成20年6月6日
平成19年度平塚市民病院医療事故等の公表
主旨
公表の内容
レベル | 4~6月 | 7~9月 | 10~12月 | 1~3月 | 合計 |
---|---|---|---|---|---|
0 | 2 | 2 | 0 | 0 | 4 |
1 | 98 | 105 | 59 | 90 | 352 |
2 | 7 | 2 | 2 | 3 | 14 |
3 | 1 | 1 | 3 | 4 | 9 |
4 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
レベル | 種別 | 概要 (上段は代表的事例、下段は再発防止策等) |
---|---|---|
レベル0 ~ レベル1
354件
|
注射 |
医師がドブトレックス原液(強心剤)を静脈注射しようとした。医師は希釈されたドブポンシリンジと思い込み指示し、看護師はめったに使用しない薬剤なので希釈することを知らなかった。 【再発防止策等】ドブトレックスを病棟から回収した。 |
チューブ類の管理 | 看護師がオムツ交換時すでに胃廔チューブ(腹部に開けた小さな穴から直接胃の中へ栄養を入れるためのチューブ)が抜けていた。
【再発防止策等】チューブ交換時以外にも固定水を定期的に医師または看護師が確認することとした。 |
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転倒 | 患者様がナースコールをせずトイレに行こうとして転倒した。
【再発防止策等】離床センサーマットの数を増やし活用するようにした。 |
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検査 | 看護師が同姓患者を取り違えて採血した。
【再発防止策等】マニュアルに沿ったリストバンド使用の徹底と患者様にも検体容器の名前を確認してもらうこととした。 |
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その他 | 外来で患者様の名前をマイクでアナウンスしたが、違う患者様が診察を受けた。
【再発防止策等】診察室に入ったら患者様にフルネームで名乗っていただくようにした。その協力依頼ポスターを診察室前に貼り出した。 |
事故分類 |
概要 (上段は代表的事例、下段は再発防止策等) |
---|---|
レベル2
14件
|
患者様が手首を動かしたところ抗がん剤入りの点滴が漏れた。
【再発防止策等】液漏れの早期発見のため、点滴刺入部が見えるように透明のテープで固定し、観察を強化した。「抗がん剤血管外漏出時の対応」マニュアルを作成し早期対応ができるようにした。 |
清掃職員がメスキュート缶(医療廃棄物の回収箱)を台車で運搬中、横から来た患者に接触した。その際に落下した缶が患者に当たり足を打撲した。
【再発防止策等】メスキュート缶は多く重ねて運ばない。積み重ねて運ぶ時は紐などで固定する。 |
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レベル3
9件
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中心静脈カテーテルを挿入している患者様が、T字カミソリでひげ剃りを行ったところ誤ってカテーテルを切断した。一時、空気塞栓となったが高濃度酸素療法で改善した。 【再発防止策等】T字カミソリは原則禁止とし、電気ひげ剃りをお持ちいただくようにした。 |
高齢で皮膚が弱い患者様が、リストバンドのボタン部分に触れて皮膚が剥離し6針縫合した。
【再発防止策等】皮膚が弱い患者様にはアレルギー対応用のリストバンドを使用することとした。 |
別紙
公表の基準など
(1)医療事故等のレベル
区分 | レベル | 内容 |
---|---|---|
インシデント | レベル 0 | 間違ったことが発生したが、患者には実施されなかった場合 |
レベル 1 | 間違ったことを実施したが、患者には変化が生じなかった場合 | |
アクシデント | レベル 2 | 事故により、患者に何らかの影響を与えた可能性があり、観察の強化や検査の必要性が生じた場合 |
レベル 3 | 事故により、患者に何らかの変化が生じ、治療・検査の必要性が生じた場合 | |
レベル 4 | 事故により、生活に影響する高度の後遺症が残る可能性が生じた場合 | |
レベル 5 | 事故が死因となった場合 |
(2)公表基準 各レベルに対応する公表基準は次のとおりとします。
レベル | 医療過誤 | 過失のない医療事故 |
---|---|---|
レベル 0 |
一括公表 |
|
レベル 1 | ||
レベル 2 | ||
レベル 3 | ||
レベル 4 |
個別公表 |
一括公表 ※ |
レベル 5 |
個別公表 |
レベル4のうち過失のない医療事故については、一括公表とし、個々の事案ごとには公表しないが、社会的影響を考慮のうえ、必要があれば個別公表をいたします。
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