防火・防災管理関係様式

1 防火・防災管理者関係

次の様式に必要事項を記載し、届出してください。
なお、選任の届出の場合は、必要な資格証(甲種防火管理者講習修了証など)のコピーを添付してください。
届出書類は、2部必要になります。届出は、消防本部予防課(平塚市役所3階)までお願いします。
様式名 様式 様式    記入例
防火・防災管理者選任(解任)届出書 Word
71KB
PDF
88KB
PDF
134KB
統括防火・防災管理者選任(解任)届出書 Word
67KB
PDF
87KB
PDF
157KB
【連名】統括防火・防災管理者選任(解任)届出書 添付書類 Word
23KB
PDF
101B
PDF
114KB
【委任】統括防火・防災管理者選任(解任)届出書 添付書類 Word
23KB
PDF
98KB
PDF
104KB
防火管理者修了証再交付申請書(※) Word
22KB
PDF
62KB
PDF
67KB
※ 再交付申請は、平成16年以前に平塚市消防本部主催の防火管理者講習を受講した方に限ります。

※ 防火管理者講習を受講される方は、一般財団法人 日本防火・防災協会のホームページをご覧ください。
ホームページURL→日本防火・防災協会(https://www.bouka-bousai.jp/hp/lec_info/index.html)

2 消防計画

次の様式に必要事項を記載し、消防計画と合わせて届出してください。
届出書類は、2部必要になります。届出は、消防本部予防課(平塚市役所3階)までお願いします。
様式名 様式 様式 記入例
消防計画作成(変更)届出書 Word
41KB
PDF
75KB
PDF
18KB
全体についての消防計画作成(変更)届出書 Word
43kB
PDF
77KB
PDF
104KB
工事中の安全計画届出書(※) Word
34KB
PDF
69KB
PDF
86KB
※工事中の安全計画と合わせて届出してください。


【消防計画の作成例】
消防計画を作成する場合は、消防計画作成基準(PDF413KB)を参考に作成してください。
消防計画(作成例) 作成例(Word) 作成例(PDF)
小規模用消防計画 Word
607KB
PDF
564KB
中規模用消防計画 Word
642KB
PDF
565KB
共同住宅用消防計画 Word
42KB
PDF
446KB
福祉施設用消防計画 Word
617KB
PDF
641KB
共用部用消防計画 Word
65KB
PDF
239KB
全体についての消防計画 Word
164KB
PDF
451KB
工事中の消防計画(新築用) Word
265KB
PDF
410KB
工事中の安全計画(既存用) Word
160KB
PDF
298KB

【消防計画の地震に関する事項】
平塚市では、消防計画に次の地震に関する事項を定める必要があります。
(1)東海地震(大規模地震対策特別措置法「強化地域」)
   別紙1(PDF165KB)に掲げる防火対象物が該当します。
(2)南海トラフ地震(南海トラフ地震に係る地震防災対策の推進に関する特別措置法「推進地域」)
   別紙1に掲げる防火対象物で、かつ、別紙2(PDF291KB)に所在する場合に該当します。

※南海トラフ地震について、神奈川県のホームページ(外部リンク)を参考にしてください。

3 消防訓練

消防訓練を実施する場合は、事前に「自衛消防訓練通知書」を提出してください。
提出は、消防本部予防課(平塚市役所3階)までお願いします。(訓練結果の提出は不要です。) 
様式名 様式 様式 記入例
自衛消防訓練通知書(※) Word
18KB
PDF
71KB
PDF
88KB
※特定用途防火対象物(物品販売店、ホテル、病院、飲食店など)の防火管理者が対象となります。

【インターネットによる申請をする場合】
「e-kanagawa電子申請」(外部リンク)

【スマートフォンによる申請はこちらから】


【119番通報訓練を実施する場合】
実際に消防へ119番通報する場合は、自衛消防訓練通知書を提出する際にお伝えください。

※ 119番通報訓練が実施できる時間
(1)9時から10時まで
(2)13時から15時まで
(3)16時から17時まで

訓練当日は、「通報訓練を実施される事業所等の担当者様へ」(PDF118KB)を参考にしてください。

4 自衛消防組織関係

次の様式に必要事項を記載し、届出してください。
届出書類は、2部必要になります。届出は、消防本部予防課(平塚市役所3階)までお願いします。
様式名 様式 様式 記入例
自衛消防組織設置(変更)届出書 Word
36KB
PDF
86KB
PDF
113KB

5 防火対象物点検・防災管理点検関係

防火対象物点検及び防災管理点検の特例を申請する場合は、次の様式に必要事項を記載し、必要書類を添付して申請してください。
申請は、消防本部予防課(平塚市役所3階)までお願いします。
【添付する必要書類】
(1)防火対象物の管理を開始した日を確認できる書類(不動産登記簿謄(抄)本など)
(2)直近の消防用設備等点検結果報告書(総合点検に限る)
(3)過去3年分の防火対象物点検結果報告書又は防災管理点検結果報告書(継続申請は不要)
様式名 様式 様式 記入例
防火対象物点検報告特例認定申請書 Word
38KB
PDF
79KB
PDF
85KB
防災管理点検報告特例認定申請書 Word
44KB
PDF
84KB
PDF
90KB


【防火対象物点検票】
防火対象物点検に関する「消防法施行規則第4条の2の6第1項第9号」により、平塚市長が定める点検票は次のとおりです。
様式名 様式 様式 記入例
防火対象物点検票 Word
87KB
PDF
81KB
PDF
87KB

 

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予防課

〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町9番1号 本館3階
代表電話:0463-21-3240
直通電話:0463-21-9728(予防担当) /0463-21-9727(査察担当) /0463-21-9726(危険物担当)
ファクス番号:0463-21-9607

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