予防接種／ヒトパピローマウイルス感染症ワクチン予防接種償還払い

　ヒトパピローマウイルス感染症(HPV)ワクチンの接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方が、自費で接種した接種費用の償還払いを行います。
　償還払いを希望する方は以下の項目をご確認のうえ、申請期間内に申請してください。
※申請できる者は接種を受けた本人又はその保護者となります。

平塚市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い要綱（PDF113KB)

令和4年7月1日（金）～令和7年3月31日（月）

次の1～4すべてに該当する方

（1） 令和4年4月1日時点で平塚市に住民登録があること

（2） 16歳となる日の属する年度の末日までにヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種
　　　において3回の接種を完了していないこと

（3） 17歳となる日の属する年度の初日から令和4年3月31日までに日本国内の医療機関で
　　　2価HPVワクチン又は4価HPVワクチンの任意接種を受け、実費を負担したこと

（4） 償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていないこと

医療機関に支払った接種費用の実費
※予防接種以外の費用（交通費や文書料等）は償還払いの対象外です。
※支払いを証明できる書類（領収書等）がない場合は、基準単価での償還払いとなります。

以下の書類を揃えて、平塚市健康課（保健センター）窓口又は郵送にて申請してください。

• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い交付申請書兼請求書（WORD）
• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い交付申請書兼請求書（PDF）

※上記書類を窓口で記入していただくか、印刷してご持参（ご郵送）ください。

• 接種費用の支払いを証明できる書類（領収書等）の写し
• 接種記録が確認できる母子健康手帳、予防接種済証又は接種済みの記載がある予診票等の写し

• 被接種者（申請者と被接種者が異なる場合は双方）の申請時の身分証明書（住民票、運転免許証、健康保険証両面等）の写し
• 振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し

※接種履歴を証明する書類をお持ちでない場合は、下記書類を接種した医療機関に記入してもらってください。
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（WORD)
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（PDF)

郵送先

 〒254-0082
 平塚市東豊田448番地3
 平塚市保健センター予防担当　宛