介護保険「主治医意見書作成参考用」問診票
最終更新日 : 2025年2月19日
問診票御記入の際の注意点等
- この問診票は、認定を受ける御本人のことを、御自身や御家族に記入していただくものです。
- やむを得ず、ケアマネジャー等がこの問診票を記入する場合には、記入者氏名欄に事業所名と氏名を記入し、必ず御本人又は御家族に内容を確認してもらったうえで、同意欄に署名を頂いてください。
- この問診票は、介護保険「主治医意見書」を医師に記入していただく際の参考となります。問診票の記載内容すべてが「主治医意見書」に反映されるとは限りません。
- この問診票は、介護保険「要介護認定・要支援認定申請書」の「主治医」欄に記入した医療機関に提出してください（作成の可否については医師に御確認ください）。
- （郵送で認定申請を行う場合や、申請前又は直後に問診票を提出する場合）「申請を行う（行った）日」「主治医意見書の作成依頼は別途平塚市から医療機関へ郵送されること」の2点を医療機関へお伝えください。
- 申請理由の欄には、介護が必要となった出来事や困っていること、使いたいサービス等について記入してください。
（例）転倒することが増えたため、廊下や階段に手すりを取り付けたい。
（例）火の不始末等があり、日中一人で過ごすのが難しくなっている。
- この問診票は、認定を受ける御本人のことをよくわかっていらっしゃる医師には、必ずしも提出しなければならないものではありません。問診票提出の要/不要は医師に御確認ください。ただし、次の4つの医療機関の医師に「主治医意見書」を記入してもらう場合には、必ず提出してください。
- 平塚市民病院
- 済生会湘南平塚病院
- 東海大学医学部付属病院（伊勢原市）
- 伊勢原協同病院（伊勢原市）
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このページについてのお問い合わせ先
介護保険課
〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町9番1号 本館1階
直通電話：0463-21-8790（介護給付担当）/0463-71-5237（介護認定担当）/0463-71-5238（介護保険料担当）
ファクス番号：0463-21-9742
