平塚市特定教育・保育施設等における重大事故の再発防止のための事後的検証委員会からの報告

令和5年5月22日

平塚市
担当 保育課 運営整備担当 大木
電話 0463-21-8555
 

平塚市特定教育・保育施設等における重大事故の
再発防止のための事後的検証委員会からの報告

 
 平成29年4月27日に市内に所在する認可保育所において発生した乳幼児の死亡事案について、令和4年1月から平塚市特定教育・保育施設等における重大事故の再発防止のための事後的検証委員会において、検証を行ってきました。
 令和5年5月16日、当該検証委員会(委員長 小沼 肇・小田原短期大学名誉学長)から、再発防止に向けた提言をまとめた報告書が提出されました。市は、この答申をもとに再発防止に向けた取組みを推進し、園児が安全・安心に過ごすことができる環境の充実を図ります。
 
 

平塚市特定教育・保育施設等における重大事故の再発防止のための事後的検証委員会

検証目的

 市内認可保育所で発生した死亡事案に関する事実関係の把握、発生原因の分析等を行うことにより、必要な再発防止策を検討し、市に提言する。
 

設置時期

 令和4年1月11日
 

委員構成

 学識経験者や医師、弁護士のほか、実際の労働環境や現場の対応方法等について知見のある者
 

委員会開催回数

 8回
 

事案の概要

 平成29年4月27日に市内に所在する認可保育所において、当時1歳1カ月の女児が午睡中に急変し、病院に救急搬送されたものの、同日搬送先の病院で死亡が確認された。
 

検証方法

 学識経験者や医師、弁護士のほか、実際の労働環境や現場の対応方法等について知見のある者で構成する検証委員会を設置し、事業所や保護者などの関係者からヒアリングを行い、検証を実施した。
 

要因から考えられる課題と再発防止策の提言

偶発的に発生した事案として考えられる要因

 保育室内の保育に不適切な設備および物品への接触や保育中の本児の落下が考えられる。
 再発防止策として保育に不適切・不相応な用品の更新または撤去。保育を実施する部屋の床素材の再検討が挙げられる。
 

故意の作為による事案として考えられる要因

 意図的な頭部への加害が考えられる。
 再発防止策として保育者を1人にしない体制の検討。防犯カメラの設置が挙げられる。


平塚市内の認可保育所における乳幼児死亡事案に関する検証報告書(概要版)(PDF:1470KB)
平塚市内の認可保育所における乳幼児死亡事案に関する検証報告書(PDF:4817KB)
 

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