高額療養費

高額療養費とは                  

 高額療養費制度は、世帯の負担能力(基礎控除後の総所得から算出される自己負担限度額)に応じて、1か月の医療費の自己負担額を軽減する制度です。
 1か月の医療費の自己負担額が高額になった場合、次の自己負担限度額を超えた分が申請により払い戻されます。 
 
高額療養費の支給対象となる場合には、原則として、保険年金課給付担当から世帯主宛に申請書類をお送りします。申請書類がお手元に届くのは、診療月の約2~3か月後となります

  • 1か月の医療費の自己負担額が高額になることがあらかじめわかっているなどの場合、事前にご申請いただくと、市民税課税世帯の70歳未満の方には、「限度額適用認定証」を、市民税非課税世帯の方には、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付できます。保険証などと併せて医療機関に提示していただくと、医療機関での窓口支払いが次の自己負担限度額までで済みます。ただし、入院に係る食事代その他保険診療とならない差額ベッド代、診断書などの文書料、予防接種、事故による治療、自然分べんに係る費用、インプラント治療、美容整形などは除きます。詳しくは、「限度額適用認定証」をご覧ください。

自己負担限度額

  • 平成27年1月診療分から、適用区分が細分化され、3区分から5区分となりました。また、70歳未満の方の自己負担限度額が変わりました。
  • 平成29年8月診療分から、70歳~74歳の自己負担限度額が変わります。
  • 自己負担限度額の適用区分は、8月1日から7月31日を1年間として、国民健康保険加入者の前年の基礎控除(33万円)後の総所得の合計により決定します。
  • 世帯主や国民健康保険加入者に所得不詳の方がいる場合は、区分ア(70歳未満)または区分一般(70歳~74歳)となり、正しい区分で算定できません。その結果、支給額が発生しない場合もありますので、所得が0円であっても市民税の申告をお願いします。
  • 過去12か月間に同じ世帯で高額療養費の該当が3回以上あった場合、4回目以降から多数該当自己負担限度額が適用され、負担が軽減されます、差額分については、原則、高額療養費として払い戻されます。
  • 70歳~74歳の場合、自己負担限度額は、「個人ごと/外来のみ」の場合と「世帯ごと/入院を含む」場合に分かれます。

70歳未満(次の5つの区分に分かれます) 

  • 区分:ア
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の総所得が901万円を超える、または、国民健康保険加入者に所得不詳の方がいる場合
  • 自己負担限度額:252,600円+(医療費-842,000円)×1%
  • 多数該当自己負担限度額:140,100円


 
 

  • 区分:イ
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の総所得が600万円超~901万円以下の場合
  • 自己負担限度額:167,400円+(医療費-558,000円)×1%
  • 多数該当自己負担限度額:93,000円

 

 
 
  • 区分:ウ
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の総所得が210万円超~600万円以下の場合
  • 自己負担限度額:80,100円+(医療費-267,000円)×1%
  • 多数該当自己負担限度額:44,400円

 

 
 
  • 区分:エ
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の総所得が210万円以下の場合
  • 自己負担限度額:57,600円
  • 多数該当自己負担限度額:44,400円

 

 
 
  • 区分:オ
  • 所得要件:市民税非課税世帯
  • 自己負担限度額:35,400円
  • 多数該当自己負担限度額:24,600円

 

 

70歳~74歳(次の4つの区分に分かれます)

  • 区分:現役並み所得者
  • 所得要件:市民税課税世帯で、高齢受給者証の負担割合が3割の方(1人でも市民税の課税標準額が145万円以上の方がいる場合) 
  • 個人ごと/外来のみの自己負担限度額:44,400円(平成29年8月診療分から57,600円
  • 世帯ごと/入院を含む自己負担限度額:80,100円+(医療費-267,000円)×1%
  • 世帯ごと/入院を含む多数該当自己負担限度額:44,400円

 

 
 
  • 区分:一般
  • 所得要件:市民税課税世帯で、現役並み所得者・低所得者2・低所得者1のいずれにも該当しない方、または、国民健康保険加入者に所得不詳者の方がいる場合
  • 個人ごと/外来のみの自己負担限度額:12,000円(平成29年8月診療分から14,000円)
  • 外来(年間上限)自己負担限度額:144,000円(平成29年8月診療分から1年ごと)
  • 世帯ごと/入院を含む自己負担額限度額:44,400円(平成29年8月診療分から57,600円)
  • 世帯ごと/入院を含む多数該当自己負担限度額:44,400円(平成29年8月診療分から)

 

 
 
  • 区分:低所得者2
  • 所得要件:市民税非課税世帯で、低所得者1に該当しない場合
  • 個人ごと/外来のみの自己負担限度額:8,000円
  • 世帯ごと/入院を含む自己負担限度額:24,600円

 

 
 
  • 区分:低所得者1
  • 所得要件:市民税非課税世帯で、世帯全員の必要経費、各控除を差し引いた後の所得が0円である場合(公的年金の控除額を80万円として計算)
  • 個人ごと/外来のみの自己負担限度額:8,000円
  • 世帯ごと/入院を含む自己負担限度額:15,000円

計算の基準

  1. 1か月単位で計算します。(月をまたぐ入院などは、各月で自己負担限度額まで負担となります。)
  2. 診療報酬明細書(レセプト)作成単位で計算します(レセプトとは、保険診療について、医療機関が国民健康保険に請求する医療報酬の明細書のことです。この作成単位は、原則、1か月単位、個人ごとに、医療機関単位で、入院と外来、医科と歯科は同じ医療機関であっても別々に作成します。
  3. このレセプト1枚につき、自己負担額が21,000円以上のもののみ合算することができます。(ただし、院外処方による調剤については、処方元の医療機関と合算し、21,000円以上となれば合算対象になります。70歳~74歳の方に係る高額療養費は、21,000円以上の制約はなく、すべて合算の対象となります。
  4. 計算対象とならないものは除きます。(入院に係る食事代その他保険診療とならない差額ベッド代、診断書などの文書料、予防接種、事故による治療、自然分べんに係る費用、インプラント治療、美容整形など。詳しくは医療機関へお問い合わせください。)
  5. 上記の1~4の基準を踏まえた上で、自己負担限度額を超えた場合に高額療養費の支給対象となります。
  • 高額療養費は、医療機関などからの診療報酬明細書(レセプト)を基に計算していますので、実際に支払った一部負担金とは異なる場合があります。

計算例

 ケース1:国民健康保険に1人で加入している平塚太郎さん(65歳、適用区分:ウ)が4月中に入院をして、医療費1,000,000円、3割負担で300,000円の自己負担をした場合・・・

1. このケースでは、高額療養費の支給対象となります。
2. 自己負担限度額を計算し、自己負担額から引きます。
  高額療養費として支給できる額は、次のとおりです。
  →80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%
  →80,100円+(733,000円)×1%
  →87,430円(自己負担限度額)
  →300,000円-87,430円(自己負担限度額)=212,570円が支給できます。
3. 原則、6月~7月の下旬に、保険年金課給付担当から申請書類が送られてきます。
4. 申請書類を保険年金課給付担当に提出し、翌月の下旬に口座に振り込まれます。
 

申請方法など

申請方法

 診療月から約2~3か月後、保険年金課給付担当から申請書類をお送りしますので、同封の案内文に記載されている持参するもの(お送りした申請書類、保険証、世帯主の認印、振込口座のわかる通帳など、個人番号確認書類)をご用意の上、申請してください。
 なお、診療月から3か月を過ぎても届かない場合は、ご連絡ください。
 郵送申請の場合、漏れなく記入・押印の上、切手を貼った返信用封筒を添えて、切り離さず、〒254-8686 平塚市保険年金課給付担当 高額療養費担当へお送りください。

 平成29年9月以降にお送りしたものからは、領収書は原則として不要となります。
 ただし、「特定給付対象療養」と呼ばれる、被爆者援護法(原子爆弾被爆者援護等に関する法律)などに基づくような公費負担医療制度を 利用されている方につきましては、領収書をご持参ください。
 また、平成29年9月以前にお送りしたものは、領収書の確認が必要となります。

 高額療養費は診療月の翌月1日(申請書の送付を受けた場合は、その受けた日)から2年を経過すると時効となり、請求ができなくなりますので、ご注意ください。

記入方法

 お送りする申請書類に記入例を同封します。(高額療養費支給申請書記入例(PDFファイル385KB)を参考にしてください。)
 申請者である世帯主が既に死亡していた場合には、相続人の代表者名で申請し、 国民健康保険医療給付費に係る申請及び受領に関する申立書(PDFファイル110KB)や相続関係のわかる書類(戸籍謄本など)を添付していただく必要があります。 
 

申請場所

 平塚市役所本館1階 113番窓口 (保険年金課給付担当)
 

支給日

 申請月の翌月の下旬に支給します。詳細については、受付完了後に窓口などでお伝えします。

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このページについてのお問い合わせ先

保険年金課

〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町9番1号 本館1階
直通電話:0463-21-8776(給付担当) /0463-21-8775(保険税担当) /0463-21-8777(国民年金担当) /0463-21-9768(後期高齢者医療担当)
ファクス番号:0463-21-9742

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