限度額適用認定証

限度額適用認定証とは

 1か月の医療費の自己負担額が高額になった場合は、後から御申請いただくことにより、自己負担限度額を超えた分が払い戻される高額療養費制度があります。しかし、後から払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは、家計にとって大きな負担になります。 
 そのため、1か月の医療費の自己負担額が高額になることがあらかじめわかっているなどの場合、事前に御申請いただくと、限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証(以下「認定証」という)を交付できます。保険証と併せて医療機関に提示していただくと、医療機関の窓口支払いが次の自己負担限度額までで済みます。
 
入院や高額な外来のみ負担が軽減できますので、入院等で必要な場合に申請してください。
 ただし、入院に係る食事代その他保険診療とならない差額ベッド代、診断書などの文書料、予防接種、事故による治療、自然分べんに係る費用、インプラント治療、美容整形などは対象外です。
 有効期限は、交付日以後、最初に到達する7月31日までとなります(年齢などによって異なる場合があります)。 

 なお、国で整備中のオンライン資格確認が開始されると(令和3年10月までに本格運用開始予定)、準備が整っている医療機関や薬局では、保険証利用申込みを済ませたマイナンバーカード(保険証として使用できる医療機関を受診した場合のみ)を提示すれば、認定証を作成する必要がなくなります。継続して必要な方も、更新のために市役所へ来庁する必要はありません。ただし、保険税に滞納がある場合や長期入院に該当する方は市役所への相談が必要です。
 オンライン資格確認の詳細はオンライン資格確認及びマイナンバーカードの健康保険証利用を御覧ください。

 
  •  8月上旬は窓口が大変混み合います。あらかじめ御承知おきください。

  • 原則、申請月の1日から有効なものを交付します。申請月より前から有効なものが必要な場合は、医療機関との調整が必要になりますので御相談ください。

  • 市民税非課税世帯の方には、「限度額適用認定証」に、食事代(標準負担額)が減額される「標準負担額減額認定証」を兼ねた「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付できます。標準負担額について、詳しくは入院時食事療養費・入院時生活療養費を御覧ください。

自己負担限度額

 
  • 自己負担限度額の適用区分は、8月1日から7月31日までを1年間として、国民健康保険加入者の前年の基礎控除(令和3年度より、43万円~0円。合計所得金額に応じて異なります。)後の総所得の合計により決定します。

  • 過去12か月間に同じ世帯で高額療養費の該当が3回以上あった場合、4回目以降から多数該当自己負担限度額が適用され、負担が軽減されます。差額分については、原則、高額療養費として払い戻されます。

  • 70歳~74歳の方の場合、自己負担限度額は、「個人ごと/外来のみ」の場合と「世帯ごと/入院を含む」場合に分かれます。
 

70歳未満(次の5つの区分に分かれます) 

  • 区分:ア
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の総所得が901万円を超える、または、国民健康保険加入者に所得不詳の方がいる場合
  • 自己負担限度額:252,600円+(医療費-84,2000円)×1%
  • 多数該当自己負担限度額:140,100円
 
  • 区分:イ
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の総所得が600万円超~901万円以下の場合
  • 自己負担限度額:167,400円+(医療費-558,000円)×1%
  • 多数該当自己負担限度額:93,000円

 

  • 区分:ウ
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の総所得が210万円超~600万円以下の場合
  • 自己負担限度額:80,100円+(医療費-267,000円)×1%
  • 多数該当自己負担限度額:44,400円

 

  • 区分:エ
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の総所得が210万円以下の場合
  • 自己負担限度額:57,600円
  • 多数該当自己負担限度額:44,400円
 
  • 区分:オ
  • 所得要件:市民税非課税世帯
  • 自己負担限度額:35,400円
  • 多数該当自己負担限度額:24,600円

 

70歳~74歳

  • 区分:現役並み所得者3 (限度額適用認定証の交付申請は不要です)
  • 所得要件:市民税課税世帯で、被保険者証兼高齢受給者証の負担割合が3割の場合(1人でも市民税の課税標準額が690万円以上の方がいる場合) 
  • 世帯ごと/入院を含む自己負担限度額:252,600円+(医療費-842,000円)×1%
  • 世帯ごと/入院を含む多数該当自己負担限度額:140,100円
 
  • 区分:現役並み所得者2
  • 所得要件:市民税課税世帯で、被保険者証兼高齢受給者証の負担割合が3割の場合(1人でも市民税の課税標準額が380万円以上の方がいる場合) 
  • 世帯ごと/入院を含む自己負担限度額:167,400円+(医療費-558,000円)×1%
  • 世帯ごと/入院を含む多数該当自己負担限度額:93,000円
 
  • 区分:現役並み所得者1
  • 所得要件:市民税課税世帯で、被保険者証兼高齢受給者証の負担割合が3割の場合(1人でも市民税の課税標準額が145万円以上の方がいる場合) 
  • 世帯ごと/入院を含む自己負担限度額:80,100円+(医療費-267,000円)×1%
  • 世帯ごと/入院を含む多数該当自己負担限度額:44,400円
 
  • 区分:一般 (限度額適用認定証の交付申請は不要です)
  • 所得要件:市民税課税世帯で、現役並み所得者1・2・3、低所得者1・2のいずれにも該当しない方、または、国民健康保険加入者に所得不詳の方がいる場合
  • 個人ごと/外来のみの自己負担限度額:18,000円
  • 外来(年間上限)自己負担限度額:144,000円(平成29年8月診療分から1年ごと)
  • 世帯ごと/入院を含む自己負担額限度額:57,600円
  • 世帯ごと/入院を含む多数該当自己負担限度額:44,400円
 
  • 区分:低所得者2
  • 所得要件:市民税非課税世帯で、低所得者1に該当しない場合
  • 個人ごと/外来のみの自己負担限度額:8,000円
  • 世帯ごと/入院を含む自己負担限度額:24,600円
 
  • 区分:低所得者1
  • 所得要件:市民税非課税世帯で、世帯全員の必要経費、各控除を差し引いた後の所得が0円である場合(公的年金の控除額を80万円として計算)
  • 個人ごと/外来のみの自己負担限度額:8,000円
  • 世帯ごと/入院を含む自己負担限度額:15,000円

限度額適用認定証の使い方

  1. 1か月の医療費の自己負担額が高額になることがあらかじめわかっているなどの場合は、事前に申請し限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証(以下「認定証」という)の交付を受けます
  2. 医療機関には保険証と併せて認定証を提示します(原則、入院手続きの際に提示します)
  3. 同一月の同一医療機関の窓口支払いが自己負担限度額+保険外料金(入院時の食事代・個室代など)だけで済みます
  • 自己負担限度額を超えた高額療養費は、平塚市国民健康保険から医療機関へ支払われます。
  • 認定証の交付申請をされなかった場合や認定証の交付を受けても医療機関に提示しなかった場合は、この取扱いにはなりません。その場合、高額療養費に該当されていれば、自己負担限度額を超えた分が、後日、申請により払い戻されます。払い戻しの方法については、「高額療養費の申請方法」のページをご覧ください。

  • 国で整備中のオンライン資格確認が開始されれば(令和3年10月までに本格運用開始予定)、医療機関や薬局側の準備が整っている場合、保険証または保険証利用申込みを済ませたマイナンバーカード(保険証として使用できる医療機関を受診した場合のみ)を提示すれば、認定証を作成する必要がなくなります。継続して必要な方も、更新のために市役所へ来庁する必要はありません。ただし、保険税に滞納がある場合や長期入院に該当する方は市役所への相談が必要です。オンライン資格確認の詳細はオンライン資格確認及びマイナンバーカードの健康保険証利用を御覧ください。

申請方法など

申請の前に確認して下さい

  • 世帯主や国民健康保険加入者に所得不詳の方がいる場合は、区分ア(70歳未満)または区分一般(70歳~74歳)となり正しい区分で算定できません。所得が0円であっても市民税の申告をお願いします。

  • 70歳~74歳の方で、区分が「現役並み所得者3」および「一般」の方は、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請は不要です被保険者証兼高齢受給者証のみの提示で、医療機関の窓口支払いが自己負担限度額までとなります。

  • 保険税の滞納がある世帯の方には交付できない場合があるとともに、滞納が発生した場合は返還を求めることがあります。

 

申請に必要なもの

  •  被保険者証
  •  本人確認書類(マイナンバー制度における本人確認方法をご覧ください。)
  •  個人番号確認書類(個人番号カードまたは通知カードなど)
  •  市民税非課税世帯に属する状態での入院日数が申請月を含む過去12か月間で90日を超える場合、その事実が確認できる領収書など(コピー可)

※申請書の様式を国民健康保険限度額適用認定申請書・記入例(PDFファイル)からダウンロードし、印刷、御記入のうえお持ちいただきますと、窓口でのお手続きがスムーズです。

 

申請場所

 平塚市役所本館1階 113番窓口 (保険年金課資格給付担当)

 

申請の時期

 随時、受け付けております。また、原則、即時交付となり、お渡しが可能です。
 毎年、8月上旬は窓口が大変混み合います。あらかじめ御承知おきください。
 なお、原則、申請月の1日から有効なものを交付します。申請月より前から有効なものが必要な場合は、医療機関との調整が必要になりますので御相談ください。
 

御来庁が困難などの場合

 御来庁が困難などの場合は、申請書の様式を国民健康保険限度額適用認定申請書・記入例(PDFファイル)からダウンロードし、印刷、御記入のうえ、「〒254-8686 保険年金課資格給付担当 認定証担当」へお送りください。申請書が届き次第、認定証を作成しお送りします。

【郵送申請に必要なもの】
・記入した国民健康保険限度額適用認定申請書
・市民税非課税世帯に属する状態での入院日数が申請月を含む過去12か月間で90日を超える場合、その事実が確認できる領収書のコピー 

無料低額診療事業

詳細は、下記サイトをご覧ください。

無料低額診療事業について(神奈川県HP)

現在の窓口混雑情報、混雑予想カレンダーの確認ができます

新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、窓口の混雑状況を御確認いただき、空いている時間に御来庁ください。
下記サイトより、インターネットやスマートフォンで窓口の混雑状況、この先3か月の混雑予想カレンダーをリアルタイムで確認できます。
 

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このページについてのお問い合わせ先

保険年金課

〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町9番1号 本館1階
直通電話:0463-21-8776(資格給付担当) /0463-21-8775(保険税担当) /0463-21-8777(国民年金担当) /0463-21-9768(後期高齢者医療担当)
ファクス番号:0463-21-9742

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