危険物関係の様式
利用方法
必要とする申請様式のファイルをダウンロードし、記入例を参考にし適宜印刷してご利用ください。
1．提供する申請様式等は、平塚市消防本部へ提出する正式な様式として使用することができます。
2．提出の際は、次の用紙を使用してください。・日本産業規格A4
・白色かつ無地（感熱紙等の特殊紙を除く）
3．電子メールによる受付は行っておりません。
平塚市消防本部・消防署代表 0463－21－3240 FAX 0463－21－9607
予防課危険物担当 21－9726
| 様式別 | 様式表題 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 様式第1 | 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書（第1条の5関係） | Word(37KB) | PDF(121KB) | PDF(91KB) | |
| 様式第1の2 | 危険物仮貯蔵・仮取扱い承認申請書 | Word(21KB) | PDF(111KB) | PDF(122KB) | |
| 様式第2 |
危険物製造所・貯蔵所・取扱所設置許可申請書（第4条関係） |
Word(38KB) | PDF(124KB) | PDF(130KB) | |
| 様式第4のイ | 製造所・一般取扱所構造設備明細書（第4条、第5条関係） | Word(41KB) | PDF(119KB) | PDF(145KB) | |
| 様式第4のロ | 屋内貯蔵所構造設備明細書（第4条、第5条関係） | Word(36KB) | PDF(121KB) | PDF(19KB) | |
| 様式第4のハ | 屋外タンク貯蔵所構造設備明細書（第4条、第5条関係） | Word(38KB) | PDF(129KB) | PDF(21KB) | |
| 様式第4のニ | 屋内タンク貯蔵所構造設備明細書（第4条、第5条関係） | Word(41KB) | PDF(138KB) | PDF(21KB) | |
| 様式第4のホ | 地下タンク貯蔵所構造設備明細書（第4条、第5条関係） | Word(40KB) | PDF(144KB) | PDF(22KB) | |
| 様式第4のヘ | 簡易タンク貯蔵所構造設備明細書（第4条、第5条関係） | Word(34KB) | PDF(110KB) | PDF(17KB) | |
| 様式第4のト | 移動タンク貯蔵所構造設備明細書（第4条、第5条関係） | Word(61KB) | PDF(169KB) | PDF(24KB) | |
| 様式第4のトの2 | 積載式移動タンク貯蔵所（移動貯蔵タンクが国際海事機関が採択した危険物の運送に関する規程に定める基準に適合するもの）構造設備明細書（第4条、第5条関係） | Word(39KB) | PDF(134KB) | PDF(111KB) | |
| 様式第4のチ | 屋外貯蔵所構造設備明細書（第4条、第5条関係） | Word(29KB) | PDF(92KB) | PDF(14KB) | |
| 様式第4のリ | 給油取扱所構造設備明細書（第4条、第5条関係） | Word(58KB) | PDF(182KB) | PDF(27KB) | |
| 様式第4のヌ | 第一種販売取扱所・第二種販売取扱所構造設備明細書（第4条、第5条関係） | Word(38KB) | PDF(113KB) | PDF(18KB) | |
| 様式第5 | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可申請書（第5条関係） | Word(38KB) | PDF(125KB) | PDF(19KB) | |
| 様式第7 | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所仮使用承認申請書（第5条の2関係） | Word(33KB) | PDF(107KB) | PDF(196KB) | |
| 様式第7の2 | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可申請書及び仮使用承認申請書（第5条の3関係） | Word(40KB) | PDF(132KB) | PDF(120KB) | |
| 様式第8 | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査申請書（第6条関係） | Word(34KB) | PDF(105KB) | PDF(89KB) | |
| 様式第12 | 完成検査済証再交付申請書（第6条関係） | Word(33KB) | PDF(101KB) | PDF(115KB) | |
| 様式第13 | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査前検査申請書（第6条の4関係） | Word(40KB) | PDF(132KB) | PDF(21KB) | |
| 様式第15 | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡届出書（第7条関係） | Word(35KB) | PDF(112KB) | PDF(89KB) | |
| 様式第16 | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書（第7条の3関係） | Word(33KB) | PDF(105KB) | PDF(140KB) | |
| 様式第17 | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所廃止届出書（第8条関係） | Word(35KB) | PDF(110KB) | PDF(89KB) | |
| 様式第18 | 移送の経路等に関する書面（第47条の3関係） | Word(33KB) | PDF(99KB) | PDF(118KB) | |
| 様式第19 | 危険物保安統括管理者選任・解任届出書（第47条の6関係） | Word(32KB) | PDF(94KB) | PDF(113KB) | |
| 様式第20 | 危険物保安監督者選任・解任届出書（第48条の3関係） | Word(34KB) | PDF(102KB) | PDF(20KB) | |
| 様式第20の2 | 実務経験証明書 | Word(18KB) | PDF(102KB) | PDF(115KB) | |
| 様式第26 | 予防規程制定・変更認可申請書（第62条関係） | Word(34KB) | PDF(109KB) | PDF(20KB) | |
| 様式第42 | 休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書（第62条の5の2関係） | Word(39KB) | PDF(128KB) | PDF(132KB) | |
| 様式第43 | 休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書（第62条の5の3関係） | Word(39KB) | PDF(126KB) | PDF(130KB) | |
| 様式別 | 様式表題 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 第1号様式 | 少量危険物等タンク検査申請書（第8条関係） | Word(38KB) | PDF(73KB) | PDF(73KB) | |
| 第20号様式 | 少量危険物・指定可燃物・貯蔵・取扱届出書（第12条関係） | Word(39KB) | PDF(66KB) | PDF(87KB) | |
| 第21号様式 | 少量危険物・指定可燃物・貯蔵・取扱廃止届出書（第12条関係） | Word(36KB) | PDF(55KB) | PDF(66KB) | |
| 第22号様式 | 変更等届出書（第13条関係） | ||||
| 様式別 | 様式表題 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 第5号様式 | 危険物製造所等休止・再開届出書（第10条関係） | Word(38KB) | PDF(94KB) | PDF(103KB) | |
| 第7号様式 | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更届出書（第12条関係） | Word(38KB) | PDF(83KB) | PDF(94KB) | |
| 様式別 | 様式表題 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 別記18 | 危険物製造所等特例適用申請書 | Word(34KB) | PDF(82KB) | PDF(94KB) | |
| 別記26 | 危険物製造所等運営管理委任届出書 | Word(36KB) | PDF(84KB) | PDF(108KB) | |
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〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町9番1号 本館3階
代表電話：0463-21-3240
直通電話：0463-21-9728（予防担当） ／0463-21-9727（査察担当） ／0463-21-9726（危険物担当）
ファクス番号：0463-21-9607
