申請様式（確認申請・条例関係・木耐震・ブロック他）

平塚市建築基準法施行細則に規定する申請様式は、WORD形式又はPDF形式でダウンロードできます。

1. 不適格建築物等報告書（第1号様式）（WORD:107KB）、不適格建築物等報告書（PDF:132KB）
2. 許可申請書（第2号様式）（WORD:28KB）、許可申請書（PDF:36KB）
3. 認定申請書（第3号様式）（WORD:27KB）、認定申請書（PDF:36KB）
4. 道路の位置の指定申請書（第4号様式）（WORD:34KB）、道路の位置の指定申請書（PDF:8KB）
5. 道路の位置の指定等申請調書（第5号様式）（WORD:43KB）、道路の位置の指定等申請調書（jww:26KB）
   • 提出はA2サイズですがA4サイズでのダウンロードとなります。
6. 承諾書（第6号様式）（WORD:59KB）、承諾書（PDF:9KB）
7. 承諾書（管理者用）（第6号の2様式）（WORD:59KB）、承諾書（管理者用）（PDF:100KB）
8. 道路の変更・廃止申請書（第7号様式）（WORD:36KB）、道路の変更・廃止申請書（PDF:71KB）
9. 建築協定（変更・廃止）認可申請書（第8号様式）（WORD:62KB）、建築協定（変更・廃止）認可申請書（PDF:68KB）
10. 借地権消滅等届（第9号様式）（WORD:31KB）、借地権消滅等届（PDF:99KB）
11. 建築協定加入届（第10号様式）（WORD:28KB）、建築協定加入届（PDF:62KB）
12. 建築協定発効届（第11号様式）（WORD:32KB）、建築協定発効届（PDF:60KB）
13. 工事監理者等決定（変更）届（第12号様式）（WORD:25KB）、工事監理者等決定（変更）届（PDF:6KB）
    • 工事施工者の決定（変更）届にも使用できます。
14. 工程報告書（第13号様式）（WORD:44KB）、工程報告書（PDF:92KB）
15. 軽微な計画変更届（第14号様式）（WORD:47KB）、軽微な計画変更届（PDF:93KB）
16. 建築主等又は代理者変更届（第15号様式）（WORD:37KB）、建築主等又は代理者変更届（PDF:102KB）
    • 地名地番の変更届にも使用できます。
17. 取下げ届（第16号様式）（WORD:23KB）、取下げ届（PDF:9KB）
    • 確認済証発行前の手続きです。
18. 取りやめ届（第17号様式）（WORD:37KB）、取りやめ届（PDF:84KB）
    • 確認済証発行後の手続きです。
19. 標識（第18号様式）（WORD:32KB）、標識（PDF:88KB）
20. 建築計画概要書等閲覧申請書（第19号様式）（WORD:39KB）、建築計画概要書等閲覧申請書（PDF:82KB）
21. 記載事項証明申請書（WORD:37KB)、記載事項証明申請書（PDF:82KB）

1. 工事監理における確認状況の報告(木造在来軸組工法編）＜中間検査チェックリスト＞（WORD:50KB）、工事監理における確認状況の報告（木造在来軸組工法編）(PDF:126KB）
2. 工事監理における確認状況の報告(木造枠組壁工法編）＜中間検査チェックリスト＞（WORD:51KB）、工事監理における確認状況の報告(木造枠組壁工法編）（PDF:119KB）
3. 工事監理における確認状況の報告(鉄骨造編）＜中間検査チェックリスト＞(WORD:53KB）、工事監理における確認状況の報告(鉄骨造編）（PDF:128KB）
4. 工事監理における確認状況の報告(鉄筋コンクリート造編（WORD:49KB）、工事監理における確認状況の報告(鉄筋コンクリート造編）（PDF:113KB）
5. 工事施工結果報告書＜中間・完了＞（WORD:166KB）、工事施工結果報告書（PDF:32KB）
6. 鉄筋コンクリート造チェックシート＜中間・完了＞（PDF:579KB）
7. 鉄筋造チェックシート＜中間・完了＞（PDF:471KB）
8. 木造3階建チェックシート＜中間・完了＞（PDF:516KB）
9. 省エネ基準工事監理報告書（Excel:30KB）、 省エネ基準工事監理報告書（PDF:185KB）

1. 道路の位置の指定事前相談書（WORD:60KB）、道路の位置の指定事前相談書（PDF:117KB）
2. 道路の変更・廃止事前相談書(WORD:77KB）、道路の変更・廃止事前相談書（PDF:117KB）
3. 道路の位置の指定等工事完了報告書（WORD：67KB）、道路の位置の指定等工事完了報告書（PDF:93KB）

補助金の交付申請の用紙（両面設定で印刷してください。）

1. 【第1-1号様式】交付申請書（耐震診断）（WORD:27KB）
2. 【第1-2号様式】交付申請書（耐震改修設計）（WORD:26KB）
3. 【第1-3号様式】交付申請書（耐震改修工事）（WORD:29KB）
4. 【第1-4号様式】交付申請書（建替え除却工事）（WORD:26KB）
5. 【第1-5号様式】交付申請書（防火耐震工事）（WORD:28KB）
6. 居住者の同意書（WORD:20KB）
7. 所有者の同意書（WORD:20KB）
8. 居住予定申告書（WORD:19KB）
9. 相続人への説明書（WORD:16KB）

補助金交付申請の変更及び中止の用紙（全メニュー共通）

1. 交付申請変更・中止申請書（第3号様式（WORD:19KB）

完了時の実績報告の用紙

1. 【第5-1号様式】完了実績報告書（耐震診断）（WORD:23KB）
2. 【第5-2号様式】完了実績報告書（耐震改修設計）（WORD:22KB）
3. 【第5-3号様式】完了実績報告書（耐震改修工事）（WORD:24KB）
4. 【第5-4号様式】完了実績報告書（建替え除却工事）（WORD:22KB）
5. 【第5-5号様式】完了実績報告書（防火耐震工事）（WORD:25KB）
6. 【第7号様式】消費税仕入控除税額報告書（WORD:21KB）

補助金の請求書

1. 補助金の請求書（WORD:110KB）
2. 補助金の受領に係る委任状（WORD:19KB）

平塚市木造住宅耐震診断技術者登録

1. 【第1号様式】登録申請書（WORD:18KB）
2. 登録申請書の記載例（WORD:31KB）

補助金の交付申請の用紙（両面設定で印刷してください。）

1. 【第1号様式】交付申請書（耐震シェルター）（WORD:28KB）
2. 【第3号様式】計画変更・中止承認申請書（耐震シェルター）（WORD:23KB）
3. 【第5号様式】完了実績報告書（耐震シェルター）（WORD:24KB）
4. 【第7号様式】消費税仕入控除税額報告書（WORD:21KB）
5. 補助金の請求書（WORD:110KB）
6. 補助金の受領に係る委任状（WORD:19KB）
7. 居住者の同意書（WORD:20KB）
8. 所有者の同意書（WORD:18KB）

1. 【第1号様式】交付申請書（ブロック塀）（WORD:27KB）
2. 【第3号様式】計画変更・中止承認申請書（ブロック塀）（WORD:22KB）
3. 【第5号様式】完了実績報告書（ブロック塀）（WORD:24KB）
4. 【第7号様式】消費税仕入控除税額報告書（WORD:21KB）
5. 補助金の請求書（記載例付）（PDF:230KB）
6. 居住者の同意書（ブロック塀）（WORD:24KB）
7. 所有者の同意書（ブロック塀）（WORD:24KB）
8. 相続人への説明書（ブロック塀）（WORD:16KB）

1. 建築確認事前チェックシート（専用住宅等）（WORD:68KB）、 建築確認事前チェックシート（PDF:239KB）
   • 専用住宅等の庁内関係各課との事前協議を行なう様式です。
2. 工事施工状況等報告書（WORD:86KB）、工事施工状況等報告書（PDF:155KB）
   • 建築基準法第12条第5項の報告の様式です。
3. 事前相談票（WORD:94KB）、 事前相談票（PDF:315KB）
   • 建築基準法に関する事前相談の様式です。

1. 地区計画の区域内における行為の届出書（第1号様式）（WORD:58KB）、地区計画の区域内における行為の届出書（PDF:142KB）
   • 都市計画法第58条の2第1項の届出の様式です。
2. 地区計画の区域内における行為の変更届出書（第2号様式（WORD:28KB） 、地区計画の区域内における行為の変更届出書（PDF:78KB）
   • 都市計画法第58条の2第2項の届出の様式です。

1. 高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律施行規則（WORD:26KB）、 高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律施行規則（PDF:14KB）
2. 計画変更認定申請書（第1号様式）（WORD:29KB） 、計画変更認定申請書（PDF:11KB）
3. 認定建築物の建築等及び維持保全に関する報告書（第3号様式）（WORD:33KB） 、認定建築物の建築等及び維持保全に関する報告書（PDF:11KB）
4. 取下げ届（第4号様式）（WORD:28KB）、 取下げ届（PDF:10KB）
   • 認定前の手続きです。
5. 取りやめ届（第5号様式）（WORD:27KB）、 取りやめ届（PDF:11KB）
   • 認定後の手続きです。
6. 事業者の変更届（第6号様式）（WORD:27KB）、 事業者の変更届（PDF:11KB）
7. 軽微な変更届（第7号様式）（WORD:28KB）、 軽微な変更届（PDF:11KB）
8. 既存特定建築物の特例認定申請書（第8号様式）（WORD:34KB）、 既存特定建築物の特例認定申請書（PDF:12KB）

1. 届出書（様式第一号）（Excel:7KB）、届出書（PDF:6KB）
2. 分別解体等の計画等（建築物に係る解体工事）（Excel:53KB）、 分別解体等の計画等（建築物に係る解体工事）（PDF:172KB）
   • 別表1の様式
3. 分別解体等の計画等（建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）（Excel:45KB）、 分別解体等の計画等（建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）（PDF:161KB）
   • 別表2の様式
4. 分別解体等の計画等（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）（Excel:58KB）、 分別解体等の計画等（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等）（土木工事等）（PDF:8KB）
   • 別表3の様式
5. 変更届出書（様式第二号）（Excel:19KB）、 変更届出書（様式第二号）（PDF:6KB）
6. 変更‐分別解体等の計画等（建築物に係る解体工事）（Excel:62KB）、 変更‐分別解体等の計画等（建築物に係る解体工事）（PDF:44KB）
   • 別表1の様式
7. 変更‐分別解体等の計画等（建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）（Excel:53KB）、 変更‐分別解体等の計画等（建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）(PDF:41KB）
   • 別表2の様式
8. 変更‐分別解体等の計画等（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）（Excel:67KB）、 変更‐分別解体等の計画等（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）（PDF:47KB）
   • 別表3の様式
9. 通知書（様式ー1）（WORD:20KB）、 通知書（様式ー1）（PDF:7KB）
   • 国又は地方公共団体等が届出を要する場合の通知書様式です。
10. 報告書（参考様式）（WORD（14KB）、 報告書（参考様式）（PDF:12KB）

1. 建築確認申請に係る届出書（第28号様式）（WORD:45KB）、 建築確認申請に係る届出書（第28号様式）（PDF:69KB）
   • 専用住宅等で3階以上又は10m以上の建築物の申請の際、届出をする様式です。
2. 近隣報告書（WORD:63KB）、 近隣報告書（PDF:114KB）
   • 「建築確認申請に係る届出書」に添付する様式です。