高額医療・高額介護合算療養費

高額医療・高額介護合算療養費とは

 医療保険と介護保険の自己負担額が著しく高額になった場合、その世帯の負担を軽減することを目的とした制度です。1年間(毎年8月1日から翌年7月31日)に利用された両保険の自己負担額を合算し、高額医療・高額介護合算療養費の自己負担限度額を501円以上超えた場合、その超えた額が高額介護合算療養費として申請により支給されます。
 ただし、高額療養費、高額介護(予防)サービス費で償還されている額は差引かれます。
 また、差額ベッド代や住宅改修費、福祉用具購入費などは計算対象になりません。
 なお、いずれかの保険で自己負担額の支払いがない場合は、支給されない場合があります。(重度障害者医療証「マル障」等をお持ちの方で、医療保険での自己負担額がない場合は、医療保険から支給されない場合があります。ただし、介護保険から支給される場合があります。)

 
  • 基準日(計算期間末日)の時点で、同一世帯・同じ医療保険に加入している方の負担額を合算します
 同一世帯であっても、国民健康保険の方、社会保険の方、後期高齢者医療制度の方はそれぞれ別々に計算します。
 高額介護合算療養費も医療保険の窓口ごとに申請していただくことになります。

 
  • 70歳未満の国民健康保険の自己負担額については、同じ月、同じ医療機関ごと(入院・外来・医科・歯科は別の医療機関として計算)で21,000円以上の支払いがあったものを合算対象とします

 高額療養費制度を準用します。詳しくは高額療養費をご覧ください。
 

 
  • 毎年8月1日~翌年7月31日までの一年間の自己負担額を合算して計算し、対象世帯に案内をお送りします
 平塚市国民健康保険、後期高齢者医療制度に上記の計算期間中、継続して加入している方で、計算の結果、支給対象となる世帯には、
 保険年金課給付担当から毎年春頃に申請の案内をお送りします。
 例)平成27年8月1日から平成28年7月31日までの一年間に係る案内は、平成29年の春頃にお送りします。

  

自己負担限度額

  • カッコ内の金額は、平成26年8月から平成27年7月診療分に係る自己負担限度額です。
  • 所得要件に適用される所得は、「旧ただし書所得」になります。「旧ただし書所得」とは、所得から基礎控除額の33万円を差し引いたものになります。
  • 国民健康保険加入者に所得不詳者がいる世帯は、区分ア(70歳未満)又は区分一般(70歳~74歳)となり、正しい区分で算定できません。所得が0円であっても申告をお願いします。 


 

70歳未満(次の5つの区分に分かれます)
 
  • 区分:ア
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が901万円を超える世帯、又は、国民健康保険加入者に所得不詳者がいる世帯
  • 自己負担限度額:212万円(176万円)

 

 

  • 区分:イ
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が600万円超~901万円以下の世帯
  • 自己負担限度額:141万円(135万円)

 

 

  • 区分:ウ
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円超~600万円以下の世帯
  • 自己負担限度額:67万円(67万円)

 

 

  • 区分:エ
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円以下の世帯
  • 自己負担限度額:60万円(63万円)

 

 

  • 区分:オ
  • 所得要件:市民税非課税世帯
  • 自己負担限度額:34万円(34万円)

 




70歳~74歳(次の4つの区分に分かれます)

  • 区分:現役並み所得者
  • 所得要件:市民税課税世帯で、高齢受給者証の負担割合が3割の方(市民税課税標準額145万円以上の方及びその同一世帯の方)
  • 自己負担限度額:67万円(67万円)

 

 

  • 区分:一般
  • 所得要件:市民税課税世帯で、現役並み所得者、低所得者2、低所得者1のいずれにも該当しない方、又は、国民健康保険加入者に所得不詳者がいる世帯の方
  • 自己負担限度額:56万円(56万円)

 

 

  • 区分:低所得者2
  • 所得要件:市民税非課税世帯の方で、低所得1に該当しない方
  • 自己負担限度額:31万円(31万円)

 

 

  • 区分:低所得者1
  • 所得要件:市民税非課税世帯で、世帯全員の必要経費、各控除を差し引いた後の所得が0円である場合(公的年金の控除額を80万円として計算)
  • 自己負担限度額:19万円(19万円)

 

 


後期高齢者医療・75歳~(次の4つの区分に分かれます)

  • 区分:現役並み所得者
  • 所得要件:市民税課税世帯で、被保険者証の負担割合が3割の方(市民税課税標準額145万円以上の方及びその同一世帯の方)
  • 自己負担限度額:67万円(67万円)

 

 

  • 区分:一般
  • 所得要件:市民税課税世帯で、現役並み所得者、低所得者2、低所得者1のいずれにも該当しない方
  • 自己負担限度額:56万円(56万円)

 

 

  • 区分:低所得者2
  • 所得要件:市民税非課税世帯の方で、低所得1に該当しない方
  • 自己負担限度額:31万円(31万円)

 

 

  • 区分:低所得者1
  • 所得要件:市民税非課税世帯で、世帯全員の必要経費、各控除を差し引いた後の所得が0円である場合(公的年金の控除額を80万円として計算)
  • 自己負担限度額:19万円(19万円)

所得要件の詳細

高額療養費及び高齢受給者証の制度を準用します。詳しくは次の各ページをご覧ください。

 

 

申請方法など

 国民健康保険、後期高齢者医療制度にご加入の方で、計算の結果、支給対象となる世帯には、毎年春頃に申請の案内をお送りします。
 

申請に必要なもの  

  • お送りした申請の案内
  • 国民健康保険被保険者証又は後期高齢者医療被保険者証
  • 介護保険被保険者証
  • 個人番号確認書類(個人番号カード又は通知カード等)
  • 世帯主様の認印
  • 振込口座のわかるもの(通帳等)

対象となる計算期間中に他の保険の加入があった場合は上記に加えて
  • 当該保険の自己負担額証明書(証明書の取得方法等については、該当保険の窓口へお問合せください)
 

申請場所

 

 計算期間末日(7月31日)において、加入していた医療保険の窓口になります。
 国民健康保険の方は、平塚市役所本館1階 113番窓口 (保険年金課給付担当)になります。
 

 

申請時期

 
 随時、受け付けております。

 

支給日


 概ね申請月から2~3か月後になります。

このページについてのお問い合わせ先

保険年金課

〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町9番1号 本館1階
直通電話:0463-21-8776(給付担当) /0463-21-8775(保険税担当) /0463-21-8777(国民年金担当) /0463-21-9768(後期高齢者医療担当)
ファクス番号:0463-21-9742

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