高額医療・高額介護合算療養費

高額医療・高額介護合算療養費とは

 医療保険と介護保険の自己負担額が著しく高額になった場合、その世帯の負担を軽減することを目的とした制度です。1年間(毎年8月1日から翌年7月31日)に利用された両保険の自己負担額を合算し、高額医療・高額介護合算療養費の自己負担限度額を501円以上超えた場合、その超えた額が高額介護合算療養費として申請により支給されます。
 ただし、高額療養費、高額介護(予防)サービス費で償還されている額は差引かれます。
 また、差額ベッド代や住宅改修費、福祉用具購入費などは計算対象になりません。
 なお、いずれかの保険で自己負担額の支払いがない場合は、支給されない場合があります。(重度障害者医療証「マル障」等をお持ちの方で、医療保険での自己負担額がない場合は、医療保険から支給されない場合があります。ただし、介護保険から支給される場合があります。)

 
  • 基準日(計算期間末日)の時点で、同一世帯・同じ医療保険に加入している方の負担額を合算します
 同一世帯であっても、国民健康保険の方、社会保険の方、後期高齢者医療制度の方はそれぞれ別々に計算します。
 高額介護合算療養費も医療保険の窓口ごとに申請していただくことになります。

 
  • 70歳未満の国民健康保険の自己負担額については、同じ月、同じ医療機関ごと(入院・外来・医科・歯科は別の医療機関として計算)で21,000円以上の支払いがあったものを合算対象とします

 高額療養費制度を準用します。詳しくは高額療養費をご覧ください。
 

 
  • 毎年8月1日~翌年7月31日までの1年間の自己負担額を合算して計算し、対象世帯に案内をお送りします
 平塚市国民健康保険、後期高齢者医療制度に上記の計算期間中、継続して加入している方で、計算の結果、支給対象となる世帯には、保険年金課資格給付担当から毎年4月頃に申請の案内をお送りします。
 例)令和元年8月1日から令和2年7月31日までの一年間に係る案内は、令和3年の4月頃にお送りします。

  

自己負担限度額

  • 所得要件に適用される所得は、「旧ただし書所得」になります。「旧ただし書所得」とは、所得から基礎控除額(令和3年度より、43万円~0円。合計所得金額に応じて異なります。)を差し引いたものになります。
  • 国民健康保険加入者に所得不詳者がいる世帯は、区分ア(70歳未満)又は区分一般(70歳~74歳)となり、正しい区分で算定できません。所得が0円であっても申告をお願いします。 


 

70歳未満(次の5つの区分に分かれます)
 
  • 区分:ア
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が901万円を超える世帯、又は、国民健康保険加入者に所得不詳者がいる世帯
  • 自己負担限度額:212万円

 

  • 区分:イ
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が600万円超~901万円以下の世帯
  • 自己負担限度額:141万円

 

  • 区分:ウ
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円超~600万円以下の世帯
  • 自己負担限度額:67万円

 

  • 区分:エ
  • 所得要件:市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円以下の世帯
  • 自己負担限度額:60万円

 

  • 区分:オ
  • 所得要件:市民税非課税世帯
  • 自己負担限度額:34万円




70歳~74歳(次の6つの区分に分かれます)

  • 区分:現役並み所得者3
  • 所得要件:市民税課税世帯で、被保険者証兼高齢受給者証の負担割合が3割の方(1人でも市民税の課税標準額が690万円以上の方がいる場合)
  • 自己負担限度額:212万円

 

  • 区分:現役並み所得者2
  • 所得要件:市民税課税世帯で、被保険者証兼高齢受給者証の負担割合が3割の方(1人でも市民税の課税標準額が380万円以上の方がいる場合)
  • 自己負担限度額:141万円
 
  • 区分:現役並み所得者1
  • 所得要件:市民税課税世帯で、被保険者証兼高齢受給者証の負担割合が3割の方(1人でも市民税の課税標準額が145万円以上の方がいる場合)
  • 自己負担限度額:67万円
 
  • 区分:一般
  • 所得要件:市民税課税世帯で、現役並み所得者1・2・3、低所得者1・2のいずれにも該当しない方、または、国民健康保険加入者に所得不詳の方がいる場合
  • 自己負担限度額:56万円

 

  • 区分:低所得者2
  • 所得要件:市民税非課税世帯の方で、低所得1に該当しない方
  • 自己負担限度額:31万円

 

  • 区分:低所得者1
  • 所得要件:市民税非課税世帯で、世帯全員の必要経費、各控除を差し引いた後の所得が0円である場合(公的年金の控除額を80万円として計算)
  • 自己負担限度額:19万円




後期高齢者医療・75歳~(次の6つの区分に分かれます)

  • 区分:現役並み所得者3
  • 所得要件:市民税課税世帯で、被保険者証の負担割合が3割の方(市民税課税所得が690万円以上の被保険者本人および同一世帯に属する被保険者)
  • 自己負担限度額:212万円
 
  • 区分:現役並み所得者2
  • 所得要件:市民税課税世帯で、被保険者証の負担割合が3割の方(市民税課税所得が380万円以上の被保険者本人および同一世帯に属する被保険者)
  • 自己負担限度額:141万円
 
  • 区分:現役並み所得者1
  • 所得要件:市民税課税世帯で、被保険者証の負担割合が3割の方(市民税課税所得が145万円以上の被保険者本人および同一世帯に属する被保険者)
  • 自己負担限度額:67万円

 

  • 区分:一般
  • 所得要件:現役並み所得者1・2・3、低所得者1・2のいずれにも該当しない方
  • 自己負担限度額:56万円

 

  • 区分:低所得者2
  • 所得要件:市民税非課税世帯の方で、低所得1に該当しない方
  • 自己負担限度額:31万円

 

  • 区分:低所得者1
  • 所得要件:市民税非課税世帯で、世帯全員の必要経費、各控除を差し引いた後の所得が0円である場合(公的年金の控除額を80万円として計算)
  • 自己負担限度額:19万円

所得要件の詳細

高額療養費及び高齢受給者証の制度を準用します。詳しくは次の各ページをご覧ください。

   

 

申請方法など

 国民健康保険、後期高齢者医療制度にご加入の方で、計算の結果、支給対象となる世帯には、毎年4月頃に申請の案内をお送りします。
 

申請に必要なもの  

  • お送りした申請の案内
  • 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書等交付申請書
  • 被保険者証
  • 本人確認書類(※マイナンバー制度における本人確認方法をご覧ください)
  • 介護保険被保険者証
  • 個人番号確認書類(個人番号カード又は通知カード等)
  • 世帯主様の認印
  • 振込口座のわかるもの(通帳等)

対象となる計算期間中に他の保険の加入があった場合は上記に加えて
  • 当該保険の自己負担額証明書(証明書の取得方法等については、該当保険の窓口へお問合せください)
 

申請場所

 計算期間末日(7月31日)において、加入していた医療保険の窓口になります。
 国民健康保険の方は、平塚市役所本館1階 113番窓口 (保険年金課資格給付担当)になります。
 
 

記入方法

 お送りする申請書類に記入例を同封します。(高額介護合算療養費支給申請書記入例(PDFファイル153KB)を参考にしてください。)
 また、申請者である世帯主が既に死亡していた場合には、相続人の代表者名で申請し、国民健康保険に関する申立書(PDFファイル77KB)や相続関係のわかる書類(戸籍謄本など)を添付していただく必要があります。  

 

申請時期

 
 随時、受け付けております。

 

支給日


 概ね申請月から2~3か月後になります。

現在の窓口混雑情報、混雑予想カレンダーの確認ができます

新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、窓口の混雑状況をご確認いただき、空いている時間にご来庁ください。
下記サイトより、インターネットやスマートフォンで窓口の混雑状況、この先3か月の混雑予想カレンダーをリアルタイムで確認できます。
 

このページについてのお問い合わせ先

保険年金課(資格給付担当)

〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町9番1号 本館1階
直通電話:0463-21-8776
ファクス番号:0463-21-9742

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