総合事業サービスの基準・様式集（総合事業サービス事業者向け）

初めにご確認ください

令和4年度の基準

指定（新規・更新）に関する申請

　平塚市の被保険者（住所地特例の対象者を除く）へ介護予防・日常生活支援総合事業（以下「総合事業」という。）のサービスを提供する場合は、平塚市の総合事業の事業者指定を受けていることが必要です。総合事業の事業者指定を受ける場合は、「指定申請（新規・更新）に係る提出書類一覧」をご確認いただき、書類をご提出ください。
指定申請（新規・更新）に係る提出書類一覧（Excel:19KB）

従前の訪問・通所介護相当サービス

  1. 指定申請書（訪問）（Word:18KB）
  2. 指定申請書（通所）（Word:18KB）
  3. 付表1（従前の訪問）（Word:65KB）
  4. 付表2（従前の通所）（Word:73KB）
  5. 付表2（従前の通所）2単位目以降（Word:74KB）
  6. 建築物用に係る関係法令確認書（参考様式）（Excel:16KB）
  7. 勤務形態一覧表（参考様式）（Excel:30KB）
  8. サービス提供責任者・訪問型サービスA責任者経歴書（参考様式）（Word:42KB）
  9. 事業所の平面図（参考様式）（Excel:14KB）
  10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式）（Word:27KB）
  11. 誓約書（参考様式）（Word:33KB） 

訪問型サービスA（指定型）・通所型サービスA

  1. 指定申請書（訪問）（Word:18KB）
  2. 指定申請書（通所）（Word:18KB）
  3. 付表1（訪問A）（Word:64KB）
  4. 付表2（通所A）（Word:73KB）
  5. 付表2（通所A）2単位目以降（Word:74KB）
  6. 建築物用に係る関係法令確認書（参考様式）（Excel:16KB）
  7. 勤務形態一覧表（参考様式）（Excel:30KB）
  8. サービス提供責任者・訪問型サービスA責任者経歴書（参考様式）（Word:42KB）
  9. 事業所の平面図（参考様式）（Excel:14KB）
  10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式）（Word:27KB）
  11. 誓約書（参考様式）（Word:33KB）

変更・休止・再開・廃止に関する届出

  1. 変更届（Excel:34KB）
  2. 変更届管理票（Excel:15KB）
  3. 付表1（従前の訪問）（Word:65KB）
  4. 付表1（訪問A）（Word:64KB）
  5. 付表2（従前の通所）（Word:73KB）
  6. 付表2（従前の通所）2単位目以降（Word:74KB）
  7. 付表2（通所A）（Word:73KB）
  8. 付表2（通所A）2単位目以降（Word:74KB）
  9. 建築物用に係る関係法令確認書（参考様式）（Excel:16KB）
  10. 勤務形態一覧表（参考様式）（Excel:30KB）
  11. サービス提供責任者・訪問型サービスA責任者経歴書（参考様式）（Word:42KB）
  12. 事業所の平面図（参考様式）（Excel:14KB）
  13. 誓約書（参考様式）（Word:33KB）
  14. 廃止・休止・再開届出書（Excel:25KB）

留意点

  • 各変更届は、変更日前又は変更後10日以内に必ずご提出ください。
  • 当課受領印を押印した変更届受理書（2.変更届管理票参照）をご希望される場合は、84円切手を貼付し、宛先を記入した返信用封筒も併せてご提出ください。
  • 「変更届」「廃止・休止・再開届出書」について、サービス種類を必ずプルダウンで選択してください。印刷してから記入する場合も、サービス種類をプルダウンで選択後、印刷してください。
訪問型サービスA（指定型）及び通所型サービスAを指定している事業者様へ
  • 「変更届」「付表」「勤務形態一覧表」「廃止・休止・再開届出書」について、従前の訪問介護相当サービス及び従前の通所介護相当サービスとは別に書類を作成し、計2枚ずつご提出ください。（例：従前の訪問介護相当サービスと訪問型サービスA（指定型）を指定している事業所において、管理者等の変更が生じた場合、変更届、付表をサービスの種類ごとに作成し、計2枚ずつ提出）
注：「勤務形態一覧表」は、従前の訪問介護相当サービスと訪問型サービスA（指定型）又は従前の通所介護相当サービスと通所型サービスAで内容が同じであれば、1枚にまとめてご提出ください。

加算に関する届出

　加算（減算）を算定する場合は、事前に市への届出が必要です。書類一覧や提出期限等をご確認のうえ、届け出てください。
　令和6年度介護報酬改定により、新設及び算定要件が変更された加算を令和6年4月1日以降に算定する場合は、届出が必要です。既に加算を算定している事業所は、「介護予防・日常生活支援総合事業費算定の届出等に係る留意事項について」をご確認いただき、ご対応ください。
介護予防・日常生活支援総合事業費算定の届出等に係る留意事項について（PDF:209KB）　
令和6年度介護報酬改定について（外部サイト（厚生労働省のページ））（新規ウインドウで開きます。）
加算に係る提出書類一覧（Excel:14KB）（旧様式）

令和6年度の届出について

平塚市からの通知（PDF:329KB）　必ずご確認ください。
注意事項（PDF:360KB）　必ずご確認ください。
提出期限　令和6年4月10日（水曜日）　当課必着

提出書類

  1. 加算届管理票（Excel:15KB）
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（Excel:37KB）
  3. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【令和6年4月・5月分】（Excel:73KB）
  4. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【令和6年6月以降分】（Excel:44KB）
  5. 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（Excel:39KB）
  6. 口腔連携強化加算に関する届出書（Excel:35KB）
  7. サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）（Excel:35KB）
  8. サービス提供体制強化加算常勤換算表（Excel:12KB）（旧様式）
  9. チェック表及び誓約書（訪問）（Excel:23KB）（旧様式）
  10. チェック表及び誓約書（通所）（Excel:74KB）（旧様式）
  11. 勤務形態一覧表（訪問型サービス）（Excel:107KB）
  12. 勤務形態一覧表（通所型サービス）（Excel:306KB）

提出期限

原則、算定加算月の前月15日　当課必着
注：15日が閉庁日の場合は、直前の開庁日が期限となります。

届出が毎月15日までに行われた場合は翌月から、16日以降の場合は翌々月からの算定となります。
例）令和3年5月1日から加算を算定しようとする場合、令和3年4月15日までに届出　

提出方法

来庁：地域包括ケア推進課（本館1階　118窓口）
郵送：〒254-8686　平塚市浅間町9-1　平塚市役所福祉部地域包括ケア推進課　地域包括ケア担当

留意点

  • 控えとして加算届受理書の返送をご希望される場合は、加算届管理票及び返信用封筒を同封してください。
  • 返信用封筒には84円切手を貼付し、返送先の住所、宛名をご記入ください。
    （加算届管理票や返信用封筒が同封されていない場合は、返送いたしませんので、あらかじめご了承ください）

介護職員等処遇改善加算に関する届出

　介護職員等処遇改善加算の算定は自動継続ではなく、年度ごとに算定の届出が必要になります。 年度の途中から加算を算定しようとする場合は、加算を算定しようとする月の前々月の末日までに届け出てください。
注：通常の加算の届出と期日が異なりますのでご注意ください。

令和6年度の届出について

平塚市からの通知（PDF:338KB）　必ずご確認ください。
介護職員の処遇改善（外部サイト（厚生労働省のページ））（新規ウインドウで開きます。）
　制度概要や計画書の入力方法等の説明動画がありますので、ご確認ください。

提出書類

  1. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書【共通】（Excel:37KB）
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【令和6年4月】（Excel:73KB）
  3. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【令和6年6月】（Excel:44KB）
  4. 別紙様式2（処遇改善計画書）（Excel:1022KB）
  5. 別紙様式2（処遇改善計画書）【記入例】（Excel:1023KB）
  6. 移行先検討・補助シート（Excel:80KB）
  7. 別紙様式4（変更に係る届出書）（Excel:21KB）
注：令和5年度以前の様式から変更されておりますのでご注意ください。

提出期限

提出書類1、2については、令和6年4月1日（月曜日）　
提出書類1、3については、令和6年5月15日（水曜日）　
提出書類4については、令和6年4月15日（月曜日）当課必着

提出方法

メール：keasui@city.hiratsuka.kanagawa.jp
来庁：地域包括ケア推進課（本館1階　118窓口）
郵送：〒254-8686　平塚市浅間町9-1　平塚市役所福祉部地域包括ケア推進課　地域包括ケア担当

注：メールでご提出される場合は、必ずお電話にてご連絡ください。
注：来庁又は郵送の場合は、封筒に「令和6年度介護職員等処遇改善加算」と朱書きしてください。

関連資料

令和4年度の実績報告について

　処遇改善加算等を算定した事業者は、各事業年度（4月から翌年3月まで）における最終の加算の支払いがあった月の翌々月末日までに実績報告書を提出する必要があります。事業年度の最終月である3月算定分（4月審査分）は5月に支払われるため、その翌々月である7月の末日が提出期限となります。
　令和4年度に加算を算定した事業者は、実績報告書をご提出ください。実績報告書のご提出がない場合、当該加算分を返還していただくことがありますのでご注意ください。

提出書類

  1. 令和4年度介護職員処遇改善加算等実績報告書【別紙様式3-1、3-2、3-3】（Excel:186KB）
  2. 令和4年度介護職員処遇改善加算等実績報告書【記入例】（Excel:190KB）
下記「関連資料」の介護保険最新情報Vol.1136をご参照ください。

提出期限

令和5年7月31日（月曜日）　当課必着

提出方法

メール：keasui@city.hiratsuka.kanagawa.jp
来庁：地域包括ケア推進課（本館1階　118窓口）
郵送：〒254-8686　平塚市浅間町9-1　平塚市役所福祉部地域包括ケア推進課　地域包括ケア担当

注：メールでご提出される場合は、必ずお電話にてご連絡ください。
注：来庁又は郵送の場合は、封筒に「介護職員処遇改善加算等」と朱書きしてください。

関連資料

事業所評価加算に関する届出

事業所評価加算の概要

　事業所評価加算は、選択的サービス（運動器機能向上サービス、栄養改善サービス、口腔機能向上サービス）を行う総合事業の介護予防通所型サービス事業所について、効果的なサービス提供を評価する観点から、評価対象期間（各年1月1日から12月31日までの期間）において、利用者の要支援状態の維持・改善の割合が一定以上となった場合に、当該評価対象期間の翌年度における通所型サービスの提供について1月につき120単位加算を行うものです。

要件

  1. 定員利用・人員基準に適合しているものとして選択的サービス（運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービス）を本市に届け出て、行っていること
  2. 評価対象期間における当該事業所の利用実人員数が10人以上であること
  3. 厚生労働大臣が定める基準に準じた基準（下記参照）を満たしていること
厚生労働大臣が定める基準に準じた基準
  1. 選択的サービス実施率（％）＝評価対象期間内に選択的サービスを利用した者の数／評価対象期間内に通所型サービス（従前の通所介護相当サービス）を利用した者の数×100≧60％（選択的サービス受給者割合≧0.6）
  2. 評価基準値＝（要支援度の維持者数＋改善者数×2）／評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを3月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数≧0.7

関連資料

加算算定の流れ

  1. 事業所評価加算の算定を行う前年度の10月15日までに事業所から本市へ必要書類を提出
  2. 本市は、申出のあった事業所情報を電算システムに登録（10月下旬）
  3. 申し出のあった事業所について神奈川県国民健康保険団体連合会（以下、「国保連合会」という」に情報提供を行う（10月下旬）
  4. 国保連合会で、事業所情報や受給者情報、各事業所の給付実績等をもとに、事業所評価加算算定基準に適合している事業所及び適合していない事業所の判定を行う（本市に一覧表が送付される）
  5. 本市は、4の一覧表に基づき、結果通知書を事業所へ送付
  6. 本市からの通知にて算定可とされた事業所は、翌年度の4月から事業所評価加算の算定が可能   

対象事業所

  • 新たに申出を行う総合事業介護予防通所型サービス事業所（次の1～4該当必須）
  • 申出を取り下げる総合事業介護予防通所型サービス事業所
  1. 選択的サービス（運動器機能向上サービス、栄養改善サービス、口腔機能向上サービス）のいずれかについて、「あり」として本市に届出をしている事業所
  2. 評価対象期間（加算を算定する前年度の1月1日～12月31日）における利用実人員数が10人以上の事業所
  3. 当該年度に事業所評価加算の算定を希望する事業所
  4. 現在、当該加算の申出を行っていない事業所  

提出書類

  1. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（Excel:21KB）
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（Excel:33KB）
  3. 加算届管理票（Excel:15KB）
  4. 返信用封筒（84円切手を貼付し、返送先の住所・宛名を記入してください。）  
注：すでに当該加算の算定を希望する旨の届出を提出している事業所は改めて届出をする必要はありません。新たに申出を行う事業所及び申出を取り下げる事業所は、その旨の届出が必要です。

提出期限

　毎年度10月15日　当課必着
　注：15日が閉庁日の場合は、直前の開庁日が期限となります。

過誤申立

　国保連合会で審査確定済（支払済）の介護予防・日常生活支援総合事業費について、請求誤り等の理由により取り下げたい場合、本市に過誤の申立（請求の取下げ）を行います。過誤申立には「通常過誤」と「同月過誤」があります。
　国保連合会の審査が通らず返戻又は保留となっている場合は、過誤調整をする必要はありません。

通常過誤

　請求の取下げのみを行う方法で、既に支払いを受けている請求（誤った請求）について、支払額を1度返還し、翌月以降の再請求により支払うものです。請求の取下げが確定後、国保連合会に再請求を行います。
　例）4月請求→【最速】5月過誤申立→【最速】6月再請求

同月過誤

　請求の取下げと再請求を同一月に行う方法で、誤った請求による返還額と正しい請求額を同月で調整し、差額を支払うものです。
　例）4月請求→【最速】5月過誤申立・再請求

提出書類

　介護予防・日常生活支援総合事業過誤申立書（Excel:15KB）

　注：介護給付費取下依頼書は介護保険課にご提出ください。

提出期限

　毎月末日
　注：末日が閉庁日の場合は、直前の開庁日が期限となります。

事業所一覧

  1. 従前の訪問介護相当サービス（PDF:124KB）
  2. 訪問型サービスA（指定型）（PDF:102KB）
  3. 従前の通所介護相当サービス（PDF:160KB）
  4. 通所型サービスA（PDF:60KB）

サービスコード表

最新（令和6年4月提供分以降）

令和6年度（2024年度）介護報酬改定及びサービス新設に伴い、サービスコードを更新しました。
令和6年3月以前の内容についても含むものになります。
今後も必要に応じて適宜更新することをご了承ください。  
上記サービスコードに関するQ&A掲載します。
今後、質問いただいた内容を随時追加していく予定です。
 

過去（令和6年3月以前）

令和4年10月～令和6年3月提供分

令和4年10月からの介護職員等ベースアップ等支援加算の新設対応

令和4年4月～令和4年9月提供分

介護職員処遇改善加算4及び5の経過措置期間の終了に伴う対応

令和3年4月～令和4年3月提供分

令和3年度（2021年度）介護報酬改定対応

令和元年10月～令和3年3月サービス提供分

令和元年度（2019年度）介護報酬改定対応（介護職員等特定処遇改善加算、消費税増税等）

平成31年4月～令和元年9月サービス提供分

サービス提供責任者体制の減算対応（A2のみ更新）

平成30年10月～平成31年3月サービス提供分

新設加算対応

平成30年4月～9月サービス提供分

平成29年度までのもの

 

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このページについてのお問い合わせ先

地域包括ケア推進課

〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町9番1号 本館1階
直通電話：0463-20-8217（地域包括ケア担当） ／0463-20-8210（医療・介護連携推進担当）
ファクス番号：0463-21-9742

お問い合わせフォームへ 別ウィンドウで開く

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