書式のダウンロード

最終更新日 : 2026年4月1日

介護保険被保険者証等（再）交付申請書
介護保険送付先変更届
資格関係の届出
要介護（要支援）認定関係の届出
介護給付関係の届出
オンライン申請を代理人が行う場合の委任状

介護保険被保険者証等（再）交付申請書

　被保険者証のほか、負担割合証や負担限度額認定証が再交付できます。記載例に従って申請書をご記入のうえ、申請者の身元確認書類（必要に応じて代理権が確認できる書類の写し）を併せてご郵送ください。

介護保険送付先変更届

　記載例に従って申請書をご記入のうえ、届出される方の身元確認書類と併せてご郵送ください。

資格関係の届出

住所地特例施設関係

要介護（要支援）認定関係の届出

介護保険要介護（要支援）認定申請関係

要介護認定等に係る情報提供申込書兼誓約書

（注釈）郵送で申し込む際は、必ず返信用封筒を同封してください。

要介護・要支援認定申請書の利用目的

　申請書にご記入いただいた個人情報、要介護・要支援認定結果及びその過程で得た情報については、下記事務の目的達成のために利用することがあります。

地域包括支援センター委託事務
介護保険事業計画の策定に関するアンケート調査事務
老人福祉計画の策定に関するアンケート調査事務
高齢者の虐待に関する事務
障害者控除対象者認定事務
平塚市介護予防把握事務
上下水道料金一括納付制度
農業集落排水使用料賦課徴収事務
健診・医療・介護情報の統合的利活用による保健事業に関する事務
平塚市避難行動要支援者関係事務
要介護認定及び要支援認定に係る情報提供事務
要介護認定進捗状況

介護給付関係の届出

介護保険居宅サービス計画関係

　居宅サービス計画作成依頼（変更）届については、以下をご覧ください。

　居宅サービス計画作成依頼（変更）届について

介護保険負担限度額認定申請書

　介護保険負担限度額認定の制度については以下をご覧ください。

　負担限度額の申請について

介護給付費取下依頼書

（注釈）介護予防・日常生活支援総合事業過誤申立書は地域包括ケア推進課へご提出ください。

　介護給付費の取り下げ（過誤）については、以下をご覧ください。

　介護給付費の取り下げ（過誤）

住宅改修費の支給申請関係

償還払い

受領委任払い

受領委任払登録事業者用

　（注釈）新規登録を希望される場合は、以下をご覧ください。
　介護保険住宅改修費受領委任払制度事業者登録

償還払い・受領委任払い共通

福祉用具購入費の支給申請関係書

（注意）ホームセンターや家電量販店等で購入した風呂やトイレの物品は申請の対象となりません。

　介護保険事業所一覧
　　（注釈）市内の福祉用具取り扱い業者の一覧となります。
　　　要介護の方は「特定福祉用具」、要支援の方は「介護予防特定福祉用具」をご覧ください。

軽度者にかかる指定居宅（介護予防）福祉用具貸与関係書

介護給付費のお知らせ（介護給付費通知）申込書

　（注釈）詳細については以下をご覧ください。
　介護給付費のお知らせ（介護給付費通知）

社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度

オンライン申請を代理人が行う場合の委任状

　オンライン申請を被保険者本人に代わって代理人が行う場合、委任状及び被保険者の本人確認書類の添付が必要になります。

現在、平塚市介護保険課でオンライン申請を受け付けているものは次のとおりです。

要介護・要支援認定の申請
要介護・要支援更新認定の申請
要介護・要支援状態区分変更認定の申請
住所移転後の要介護・要支援認定申請
居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出
介護保険被保険者証等再交付申請
高額介護（予防）サービス費の支給申請
介護保険負担限度額認定申請
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請
居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、以下のページからダウンロードしてください。

Adobe Reader ダウンロードページ

このページについてのお問い合わせ先

介護保険課

〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町9番1号本館1階
直通電話：0463-21-8790（介護給付担当）/0463-71-5237（介護認定担当）/0463-71-5238（介護保険料担当）
ファクス番号：0463-21-9742

お問い合わせフォームへ