国民健康保険の資格喪失後受診による医療費の返還（不当利得返還請求）

　職場の健康保険に加入または被扶養者として認定された場合や、平塚市外へ転出した人が、平塚市の国民健康保険（以下「平塚市国保」という。）の資格を喪失後に平塚市国保を使用して医療機関を受診した場合は、一時的に平塚市国保から医療機関等へ総医療費の保険者負担部分（7割から8割）が支払われることになります。しかし、実際には平塚市国保の資格を喪失しているため、平塚市国保が負担した保険給付分は不当利得となり、民法第703条の規定により返還を請求することになります。
　また、平塚市国保の資格はあるものの、医療機関等を受診した際の負担割合や自己負担限度額が本来負担すべき額より少なかった場合も不当利得になります。

※民法第703条（不当利得の返還義務）
法律上の原因なく他人の財産又は労務によって利益を受け、そのために他人に損失を及ぼした者(以下この章において「受益者」という。)は、その利益の存する限度において、これを返還する義務を負う。

（1）職場の健康保険等に加入したが、平塚市への国民健康保険脱退届（手続）が遅れ、その間に平塚市国保を使用したとき。
（2）職場の健康保険等にさかのぼって加入または扶養の認定を受けたことにより、国保の資格をさかのぼって喪失したとき。
（3）平塚市外へ転出したが、転出先で国保の手続きをする前に平塚市国保を使用したとき。
（4）税の修正申告などにより国保世帯の所得状況が変更になり、負担割合や自己負担限度額がさかのぼって上がったとき。

　マイナンバーカードと保険証が一体化されることに伴い、令和6年12月2日以降保険証は発行されなくなります。
　新たに、他の健康保険組合等に加入した場合、実際には平塚市国保の資格は喪失していますので、平塚市国保を使用することはできません。健康保険の切り替わりのタイミングで医療機関を受診される場合は、ご自身の資格情報をご確認ください。

　不当利得に該当すると、医療機関に平塚市が支払った保険者負担部分（総医療費の7割または8割）の医療費を平塚市に返還していただくことになります。これを医療費の返還請求といいます。返還請求の流れは以下の通りです。

1. 世帯主様に「資格喪失後受診による診療費の返還について」あるいは「平塚市国民健康保険診療費の返還請求について」という通知文と納入通知書兼領収書が平塚市から届きます。（※1）
2. 納入通知書に記載されている金額を期日までに、市指定の金融機関の窓口またはクレジット決済でお支払いください。（※2、※3）
3. お支払い完了後2週間から3週間程度で、平塚市から世帯主様宛に「診療報酬明細書（レセプト）」（厳封）をお送りします。
4. 2．でお支払い後に手元に残っている領収書と診療報酬明細書（厳封）を、受診時に加入していた健康保険の保険者に提出し療養費の支給を受けてください。なお療養費の支給申請には時効があります。また、平塚市国保への返還金と同額が支給されない場合もあります。詳細は受診時に加入していた健康保険組合等へ直接お問い合わせください。　

※1　平塚市国保のほかに医療証等があり、病院での窓口負担がない場合でも返還のお知らせが届くことがあります。返還をお願いしているのは、病院の窓口で支払う自己負担部分ではなく、保険者が負担している分です。これは、平塚市に返還いただいた後、加入している健康保険の保険者に申請すると戻ってきます。
※2　指定の金融機関が近くにない、窓口に行く時間がない、クレジット決済を利用していない場合は、郵便局のATMを利用する郵便振替でもお支払いいただくことができます。ご希望の方には専用の用紙をお送りしますのでお問い合わせください。
※3　期日までのお支払いが難しい場合は、分納等も承っておりますのでご相談ください。

　平塚市国保へ診療費の返還が難しい場合は、返還対象者の委任を受けて平塚市国保が代理で受領する「保険者間調整制度」を利用できることがあります。ご希望の方は、平塚市保険年金課資格給付担当までお問い合わせください。

　健康保険の正しい利用にご理解とご協力をお願いいたします。

国民健康保険の脱退手続き