居宅サービス計画作成依頼（変更）届

• 担当する居宅介護支援事業所が決定した時（新規）
• 担当する居宅介護支援事業所が変更になった時（変更）

備考

• 1か月以上離れた日付でなければ、未来日での届出も受け付けます。
• 平塚市では、遡っての届出は受け付けていません。必ず、担当する居宅介護支援事業所が決定した段階で届け出てください。

暫定利用の場合

　要介護認定申請をした後、認定結果が通知されるまでの間も、暫定的に介護（予防）サービスを利用することができます。
　この場合も通常と同様に、担当する居宅介護支援事業所が決定した後、サービスを利用する前に必ず届け出てください。

　利用者（家族又は居宅介護支援事業者の代理申請も可）が、介護保険課窓口に持参、又は郵送で届出書を提出してください。
　提出にあたっては、介護保険被保険者証を添付してください。

　なお、オンラインでも届出を受け付けています。
　（e-kanagawa電子申請システムへの利用者登録が必要です。）

　平塚市介護保険課
　（〒254-8686 平塚市浅間町9番1号 平塚市役所本館 1階 117窓口）

届出時の持ち物

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 介護保険被保険者証

根拠法令

　介護保険法施行規則　第77条