現行の訪問・通所介護相当サービス/訪問型サービスA/通所型サービスA基準・様式集

現行の訪問・通所介護相当サービスの新規事業所指定に関する申請書類

  1. 指定申請書(訪問)(Word:23KB)
  2. 指定申請書(通所)(Word:23KB)
  3. 付表1(訪問)(Word:65KB)
  4. 付表2(通所)(Word:73KB)
  5. 付表2(通所)2単位目以降(Word:74KB)
  6. 事業所の平面図(参考様式)(Excel:15KB)
  7. 経歴書(参考様式)(Word:41KB)
  8. 苦情処理(参考様式)(Word:28KB)
  9. 勤務形態一覧表(参考様式)(Excel:33KB)
  10. 誓約書(参考様式)(Word:56KB)
  11. 建築物等法令確認書(参考様式)(Excel:17KB)
  12. 届出書(Excel:39KB)
  13. 体制一覧(Excel:33KB)

加算に関する届出書類

  1. 加算届管理票(Excel:46KB)
  2. 加算届一覧(訪問)(PDF:201KB)
  3. 加算届一覧(通所)(PDF:220KB)
  4. 届出書(Excel:39KB)
  5. 体制一覧(Excel:33KB)
  6. チェック表及び誓約書(訪問)(Excel:40KB)
  7. チェック表及び誓約書(通所)(Excel:154KB)
  8. 勤務形態一覧(参考様式)(Excel:71KB)

事業所評価加算について
 【初めにご確認ください】通知文(PDF:135KB)
1. 届出書(Excel:42KB)
2. 体制一覧(Excel:33KB)
3. 加算届管理票(Excel:46KB)

介護職員処遇改善加算に関する届出書類

介護職員処遇改善加算の確認事項(初めにご確認ください)(PDF:131KB)

 

  1. 事業所別(様式3)(Word:30KB)
  2. 法人別(様式4)(Word:28KB)
  3. 処遇改善加算用(加算届管理票)(Excel:46KB)
  4. 介護職員処遇改善計画書(様式2)(Word:36KB)
  5. 指定権者内事業所一覧表(様式2-添付書類1)(Excel:28KB)
  6. 届出対象都道府県内一覧表(様式2-添付書類2)(Excel:27KB)
  7. 都道府県状況一覧表(様式2-添付書類3)(Excel:25KB)
  8. 特別な事情に係る届出書(様式6)(Word:47KB)

介護職員処遇改善加算の実績報告について

1.通知文(PDF:111KB)
2.介護職員処遇改善加算実績報告書(様式5)(Word:33KB)
3.事業所一覧表(様式5-添付書類1)(Excel:18KB)
4.都道府県状況一覧表(様式5-添付書類2)(Excel:19KB)
5.市町村一覧表(様式5-添付書類3)(Excel:18KB)
6.積算資料(参考様式)(Excel:23KB)

※平塚市が指定した地域密着型サービスに関する介護職員処遇改善加算の実績報告については「(地域密着型サービス)平成28年度処遇改善加算実績報告について」を参照ください。(提出先の課が異なります。)

訪問型サービスA/通所型サービスAの新規事業所指定に関する申請書類

  1. 指定申請書(訪問)(Word:23KB)
  2. 指定申請書(通所)(Word:23KB)
  3. 付表1(訪問A)(Word:65KB)
  4. 付表2(通所A)(Word:74KB)
  5. 付表2(通所A)2単位目以降(Word:76KB)
  6. 事業所の平面図(参考様式)(Excel:15KB)
  7. 経歴書(参考様式)(Word:41KB)
  8. 苦情処理(参考様式)(Word:28KB)
  9. 勤務形態一覧表(参考様式)(Excel:32KB)
  10. 誓約書(参考様式)(Word:33KB)
  11. 届出書(Excel:39KB)
  12. 体制一覧(Excel:33KB)
  13. 研修に係る誓約書(Word:18KB)

訪問型サービスA(指定型)・通所型サービスA事業所一覧

  1. 訪問型サービスA(指定型)事業所一覧(PDF:93KB)
  2. 通所型サービスA事業所一覧(PDF:54KB)

変更に関する届出

  1. 変更届(Word:19KB)
  2. 廃止・休止・再開届(Word:32KB)

過誤申立に関する届出

  1. 介護予防・日常生活支援総合事業過誤申立書(Excel:37KB)

サービスコード表(平成29年度以降)

  1. A1(現行の訪問介護相当・みなし)(PDF:225KB)
  2. A2(現行の訪問介護相当・独自/訪問型サービスA)(PDF:100KB)
  3. A5(現行の通所介護相当・みなし)(PDF:201KB)
  4. A6(現行の通所介護相当・独自/通所型サービスA) (PDF:289KB)
サービスコードCSV(A2/A6)(CSV:16KB)

※サービスコードCSVは平成29年4月17日に更新しました。平成29年度介護職員処遇改善加算拡充内容、平成29年3月までの介護職員処遇改善加算を含むものになります。今後も必要に応じて適宜更新することをご了承ください。

参考資料

  1. 地域支援事業実施要綱(介護保険最新情報vol.512)(一部抜粋)(PDF:187KB)

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このページについてのお問い合わせ先

地域包括ケア推進課

〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町9番1号 本館1階
直通電話:0463-20-8217(介護予防担当) /0463-20-8210(医療・介護連携推進担当)
ファクス番号:0463-21-9742

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