書式のダウンロード

介護保険送付先変更届

届出書に御記入後、届出される方の身分証の写しを同封の上、送付してください。

各種申請書、届出書など


  住宅改修費チェックリスト(償還払い)(PDF108KB)

  受領委任払い
  介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書・受領委任払い用(PDF176KB)
  記載例・住宅改修・受領委任払い用(PDF25KB)
  受領委任状(第3号様式)(PDF110KB)

  住宅改修費チェックリスト(受領委任払い)(PDF111KB)

  業務概要等(変更)届出書(受領委任払用)(Word15KB)

  償還払い・受領委任払い共通
   住宅改修が必要な理由書1(PDF20KB)
  住宅改修が必要な理由書2(PDF102KB)
  住宅改修が必要な理由書(Word88KB)
  承諾書1(賃貸)(PDF16KB)
  承諾書2(家族)(PDF10KB)

 住所地特例施設関係
 住所地特例入退所連絡票
 住所地特例施設入所者一覧表

生活援助サービスの取り扱いについて

マイナンバー関係

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介護保険課

〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町9番1号 本館2階
直通電話:0463-21-8790
ファクス番号:0463-21-9602

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