防火・防災管理関係様式

次の様式に必要事項を記載し、届出してください。
なお、選任の届出の場合は、必要な資格証（甲種防火管理者講習修了証など）のコピーを添付してください。
届出書類は、2部必要になります。届出は、消防本部予防課（平塚市役所3階）までお願いします。

様式名	様式	様式	記入例
防火・防災管理者選任（解任）届出書	Word 71KB	PDF 88KB	PDF 134KB
統括防火・防災管理者選任（解任）届出書	Word 67KB	PDF 87KB	PDF 157KB
【連名】統括防火・防災管理者選任（解任）届出書　添付書類	Word 23KB	PDF 101B	PDF 114KB
【委任】統括防火・防災管理者選任（解任）届出書　添付書類	Word 23KB	PDF 98KB	PDF 104KB
防火管理者修了証再交付申請書 （平成16年以前に平塚市消防本部主催の防火管理者講習を受講 した方に限ります。）	Word 22KB	PDF 62KB	PDF 67KB

 
 防火管理者講習を受講される方は、一般財団法人 日本防火・防災協会のホームページをご覧ください。
ホームページURL→日本防火・防災協会（https://www.bouka-bousai.jp/hp/lec_info/index.html）

次の様式に必要事項を記載し、消防計画と合わせて届出してください。
届出書類は、2部必要になります。届出は、消防本部予防課（平塚市役所3階）までお願いします。

様式名	様式	様式	記入例
消防計画作成（変更）届出書	Word 41KB	PDF 75KB	PDF 18KB
全体についての消防計画作成（変更）届出書	Word 43kB	PDF 77KB	PDF 104KB
工事中の安全計画届出書 （工事中の安全計画と合わせて届出してください。）	Word 34KB	PDF 69KB	PDF 86KB

【消防計画の作成例】
消防計画を作成する場合は、消防計画作成基準（PDF413KB）を参考に作成してください。

消防計画（作成例）	作成例（Word）	作成例（PDF）
小規模用消防計画	Word 607KB	PDF 564KB
中規模用消防計画	Word 642KB	PDF 565KB
共同住宅用消防計画	Word 42KB	PDF 446KB
福祉施設用消防計画	Word 617KB	PDF 641KB
共用部用消防計画	Word 65KB	PDF 239KB
全体についての消防計画	Word 164KB	PDF 451KB
工事中の消防計画（新築用）	Word 265KB	PDF 410KB
工事中の安全計画（既存用）	Word 160KB	PDF 298KB

消防訓練を実施する場合は、事前に「自衛消防訓練通知書」を提出してください。
特定用途防火対象物（物販店、ホテル、病院、飲食店など）の防火対象物が対象となります。
提出は、消防本部予防課（平塚市役所3階）までお願いします。（訓練結果の提出は不要です。）　

様式名	様式	様式	記入例
自衛消防訓練通知書（※）	Word 18KB	PDF 71KB	PDF 88KB

【インターネットによる申請をする場合】
「e-kanagawa電子申請」（外部リンク）

【スマートフォンによる申請はこちらから】


【119番通報訓練を実施する場合】
実際に消防へ119番通報する場合は、自衛消防訓練通知書を提出する際にお伝えください。

 119番通報訓練が実施できる時間は下記のとおりです。
（1）9時から10時まで
（2）13時から15時まで
（3）16時から17時まで

訓練当日は、「通報訓練を実施される事業所等の担当者様へ」（PDF118KB）を参考にしてください。

次の様式に必要事項を記載し、届出してください。
届出書類は、2部必要になります。届出は、消防本部予防課（平塚市役所3階）までお願いします。

様式名	様式	様式	記入例
自衛消防組織設置（変更）届出書	Word 36KB	PDF 86KB	PDF 113KB

防火対象物点検及び防災管理点検の特例を申請する場合は、次の様式に必要事項を記載し、必要書類を添付して申請してください。
申請は、消防本部予防課（平塚市役所3階）までお願いします。
【添付する必要書類】
（1）防火対象物の管理を開始した日を確認できる書類（不動産登記簿謄（抄）本など）
（2）直近の消防用設備等点検結果報告書（総合点検に限る）
（3）過去3年分の防火対象物点検結果報告書又は防災管理点検結果報告書（継続申請は不要）

様式名	様式	様式	記入例
防火・防災管理対象物点検報告特例認定申請書	Word 38KB	PDF 79KB	PDF 85KB

【防火対象物点検票】
防火対象物点検に関する「消防法施行規則第4条の2の6第1項第9号」により、平塚市長が定める点検票は次のとおりです。

様式名	様式	様式	記入例
防火対象物点検票	Word 87KB	PDF 81KB	PDF 87KB