高齢福祉関係申請書様式集

• 利用する前に、必ず対象者要件、添付書類等事業内容についての確認をしてください。
• 各様式は制度改正等により変更される場合がありますので、御利用の都度ダウンロードして、最新版のものをお使いください。
• 印刷する用紙は、普通紙の裏表とも線の入っていない白色のものを使用してください。裏面再利用のものでは申請できません。
• 2枚以上あるものについては両面印刷をしてください。
• 様式の変更はしないでください。

平塚市老人クラブ支援事業　ゆめクラブ（単位老人クラブ）補助金各種申請様式

　以下の申請書は、事前にインターネット上で取得し、窓口にお越しいただく前に記入していただくためのものです。電子メールでの受付は行っておりませんので、必要事項を御記入のうえ、高齢福祉課窓口に提出してください。
 

高齢者の障害者控除

• 障害者控除対象者認定申請書 (PDF：103KB)　　記入例（PDF:114KB）

認知症等行方不明SOS平塚

• 認知症等行方不明S O S平塚見守りGPS貸与サービス申込書（PDF：102㎅）
• 同意書（PDF：130KB）
• 認知症等行方不明SOS平塚見守りGPS貸与サービス中止申出書（PDF：240㎅）
• ご利用にあたっての同意事項（PDF：193KB）

紙おむつ支給事業

詳細については、紙おむつ支給事業をご覧ください。

訪問理容・美容サービス

• 平塚市ねたきり高齢者等訪問理容・美容サービス助成券交付申請書(PDF：72KB)

• 平塚市在宅高齢者福祉サービス利用登録兼利用申請書　（EXCEL：70KB）　（PDF:171KB） 

　　記入例（PDF:444KB）

お話し見守り歩数計事業（ひらつかミルック）

• 平塚市在宅高齢者福祉サービス利用登録兼利用申請書　（EXCEL：70KB）　（PDF:171KB）　

　　記入例（PDF：416KB）

• 利用登録兼申請に係る申告書（第1号様式）　（Word: 80KB )     （PDF：125KB）
• 機器変更申請書（第2号様式）　(Word: 63KB)   （PDF：70KB）
• 鍵預かりサービス申込書（第3号様式）　(Word:62KB)     （PDF：87KB）
• 通知・メール機能・GPS機能登録用紙　 （Word:23KB)     (PDF:154KB)   

家族介護者支援短期入所事業

• 平塚市家族介護者支援短期入所事業利用申請書（EXCEL：56KB）　　 記入例（PDF：351KB）

詳細については、ひらつか安心ファイルをご覧ください。