申請様式（確認申請・条例関係・木耐震・ブロック他）

平塚市建築基準法施行細則に規定する申請様式は、WORD形式又はPDF形式でダウンロードできます。

1. 不適格建築物等報告書（第1号様式）WORD（107KB）、PDF（132KB）
2. 許可申請書（第2号様式）WORD（28KB）、PDF（36KB）
3. 認定申請書（第3号様式） WORD（27KB）、PDF（36KB）
4. 道路の位置の指定申請書（第4号様式） WORD（34KB）、PDF（8KB）
5. 道路の位置の指定等申請調書（第5号様式）WORD（43KB）、jww（26KB）
   • 提出はA2サイズですがA4サイズでのダウンロードとなります。
6. 承諾書（第6号様式） WORD（59KB）、PDF（9KB）
7. 承諾書（管理者用）（第6号の2様式）WORD（59KB）、PDF（100KB）
8. 道路の変更・廃止申請書（第7号様式） WORD（36KB）、PDF（71KB）
9. 建築協定（変更・廃止）認可申請書（第8号様式） WORD（62KB）、PDF（68KB）
10. 借地権消滅等届（第9号様式） WORD（31KB）、PDF（99KB）
11. 建築協定加入届（第10号様式） WORD（28KB）、PDF（62KB）
12. 建築協定発効届（第11号様式） WORD（32KB）、PDF（60KB）
13. 工事監理者等決定（変更）届（第12号様式）WORD（25KB）、PDF（6KB）
    • 工事施工者の決定（変更）届にも使用できます。
14. 工程報告書（第13号様式） WORD（44KB）、PDF（92KB）
15. 軽微な計画変更届（第14号様式） WORD（47KB）、PDF（93KB）
16. 建築主等又は代理者変更届（第15号様式）WORD（37KB）、PDF（102KB）
    • 地名地番の変更届にも使用できます。
17. 取下げ届（第16号様式）WORD（23KB）、PDF（9KB）
    • 確認済証発行前の手続きです。
18. 取りやめ届（第17号様式）WORD（37KB）、PDF（84KB）
    • 確認済証発行後の手続きです。
19. 標識（第18号様式） WORD（32KB）、PDF（88KB）
20. 建築計画概要書等閲覧申請書（第19号様式） WORD（39KB）、PDF（82KB）
21. 記載事項証明申請書　WORD(37KB)、PDF（82KB）

1. 工事監理における確認状況の報告（木造在来軸組工法編）<中間検査チェックリスト> WORD（50KB）、PDF（126KB）
2. 工事監理における確認状況の報告（木造枠組壁工法編）<中間検査チェックリスト> WORD（51KB）、PDF（119KB）
3. 工事監理における確認状況の報告（鉄骨造編）<中間検査チェックリスト> WORD（53KB）、PDF（128KB）
4. 工事監理における確認状況の報告（鉄筋コンクリート造編）<中間検査チェックリスト> WORD（49KB）、PDF（113KB）
5. 工事施工結果報告書<中間・完了> WORD（166KB）、PDF（32KB）
6. 鉄筋コンクリート造チェックシート<中間・完了> PDF（579KB）
7. 鉄骨造チェックシート<中間・完了> PDF（471KB）
8. 木造3階建チェックシート<中間・完了> PDF（516KB）
9. 省エネ基準工事監理報告書 　Excel（30KB）、 PDF（185KB）

1. 道路の位置の指定事前相談書WORD（60KB）、PDF（117KB）
2. 道路の変更・廃止事前相談書WORD（77KB）、PDF（117KB）
3. 道路の位置の指定等工事完了報告書WORD（67KB）、PDF（93KB）

補助金の交付申請の用紙（両面設定で印刷してください。）

1. 【第1-1号様式】交付申請書（耐震診断）　WORD（26KB）
2. 【第1-2号様式】交付申請書（耐震改修設計）　WORD（25KB）
3. 【第1-3号様式】交付申請書（耐震改修工事）　WORD（28KB）
4. 【第1-4号様式】交付申請書（建替え除却工事）　WORD（25KB）
5. 【第1-5号様式】交付申請書（防火耐震工事）　WORD（27KB）
6. 居住者の同意書　WORD（19KB）
7. 所有者の同意書　WORD（18KB）
8. 居住予定申告書　WORD(18KB）
9. 相続人への説明書　WORD（15KB）

補助金交付申請の変更及び中止の用紙（全メニュー共通）

1. 交付申請変更・中止申請書（第3号様式）WORD（18KB）

完了時の実績報告の用紙

1. 【第5-1号様式】完了実績報告書（耐震診断）　WORD（20KB）
2. 【第5-2号様式】完了実績報告書（耐震改修設計）　WORD（20KB）
3. 【第5-3号様式】完了実績報告書（耐震改修工事）　WORD（22KB）
4. 【第5-4号様式】完了実績報告書（建替え除却工事）　WORD（19KB）
5. 【第5-5号様式】完了実績報告書（防火耐震工事）　WORD（22KB）
6. 【第7号様式】消費税仕入控除税額報告書　WORD（KB）（20KB）

補助金の請求書

1. 補助金の請求書　WORD（110KB）
2. 補助金の受領に係る委任状　WORD（19KB）

平塚市木造住宅耐震診断技術者登録

1. 【第1号様式】登録申請書　WORD（18KB）
2. 登録申請書の記載例　WORD（31KB）

補助金の交付申請の用紙（両面設定で印刷してください。）

1. 【第1号様式】交付申請書（耐震シェルター）　WORD（27KB）
2. 【第3号様式】計画変更・中止承認申請書（耐震シェルター）　WORD（22KB）
3. 【第5号様式】完了実績報告書（耐震シェルター）　WORD（22KB）
4. 【第7号様式】消費税仕入控除税額報告書　WORD（20KB）
5. 補助金の請求書　WORD（110KB）
6. 補助金の受領に係る委任状　WORD（19KB）
7. 居住者の同意書　WORD（19KB）
8. 所有者の同意書　WORD（18KB）

1. 【第1号様式】交付申請書（ブロック塀）　WORD（26KB）
2. 【第3号様式】計画変更・中止承認申請書（ブロック塀）　WORD（21KB）
3. 【第5号様式】完了実績報告書（ブロック塀）　WORD（22KB）
4. 【第7号様式】消費税仕入控除税額報告書　WORD（20KB）
5. 補助金の請求書（記載例付）　PDF（230KB）
6. 居住者の同意書（ブロック塀）　WORD（19KB）
7. 所有者の同意書（ブロック塀）　WORD（18KB）
8. 相続人への説明書（ブロック塀）　WORD（16KB）

1. 建築確認事前チェックシート（専用住宅等）WORD（68KB）、 PDF（239KB）
   • 専用住宅等の庁内関係各課との事前協議を行なう様式です。
2. 工事施工状況等報告書WORD（86KB）、PDF（155KB）
   • 建築基準法第12条第5項の報告の様式です。
3. 事前相談票WORD（94KB）、 PDF（315KB）
   • 建築基準法に関する事前相談の様式です。

1. 地区計画の区域内における行為の届出書（第1号様式）　WORD（58KB）、PDF（142KB）
   • 都市計画法第58条の2第1項の届出の様式です。
2. 地区計画の区域内における行為の変更届出書（第2号様式） 　WORD（28KB） 、PDF（78KB）
   • 都市計画法第58条の2第2項の届出の様式です。

1. 高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律施行規則 　WORD（26KB）、 PDF（14KB）
2. 計画変更認定申請書(第1号様式)　 WORD（29KB） 、PDF（11KB）
3. 認定建築物の建築等及び維持保全に関する報告書(第3号様式) 　WORD（33KB） 、PDF（11KB）
4. 取下げ届（第4号様式）　WORD（28KB）、 PDF（10KB）
   • 認定前の手続きです。
5. 取りやめ届（第5号様式）　WORD（27KB）、 PDF（11KB）
   • 認定後の手続きです。
6. 事業者の変更届（第6号様式）　 WORD（27KB）、 PDF（11KB）
7. 軽微な変更届(第7号様式）　 WORD（28KB）、 PDF（11KB）
8. 既存特定建築物の特例認定申請書(第8号様式)　 WORD（34KB）、 PDF（12KB）

1. 届出書（様式第一号）Excel（7KB）、PDF（6KB）
2. 分別解体等の計画等（建築物に係る解体工事）Excel（53KB）、 PDF（172KB）
   • 別表1の様式
3. 分別解体等の計画等（建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替））Excel（45KB）、 PDF（161KB）
   • 別表2の様式
4. 分別解体等の計画等（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等））Excel（58KB）、 PDF（8KB）
   • 別表3の様式
5. 変更届出書（様式第二号） Excel（19KB）、 PDF（6KB）
6. 変更-分別解体等の計画等（建築物に係る解体工事）Excel（62KB）、 PDF（44KB）
   • 別表1の様式
7. 変更-分別解体等の計画等（建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替））　Excel（53KB）、 PDF（41KB）
   • 別表2の様式
8. 変更-分別解体等の計画等（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等））Excel（67KB）、 PDF（47KB）
   • 別表3の様式
9. 通知書（様式－1）WORD（20KB）、 PDF（7KB）
   • 国又は地方公共団体等が届出を要する場合の通知書様式です。
10. 報告書（参考様式） WORD（14KB）、 PDF（12KB）

1. 建築確認申請に係る届出書（第28号様式）　WORD（45KB）、 PDF（69KB）
   • 専用住宅等で3階以上又は10m以上の建築物の申請の際、届出をする様式です。
2. 近隣報告書　WORD（63KB）、 PDF（114KB）
   • 「建築確認申請に係る届出書」に添付する様式です。